In meinem letzten Beitrag wurde die Behandlung von Streckdefiziten nach Beugesehnenverletzungen mittels redressierender Schienenhülsen anhand eines Fallbeispiels beschrieben – heute soll es darum gehen, aus welchem Material man diese Hülsen herstellt, und wie sich die exakten Arbeitsabläufe gestalten – viel Spaß beim Nachbauen!

Arbeitsmaterialien

• thermoplastisches Schienenmaterial, 1,6 mm dick, perforiert, je nach Fingerlänge ein Quadrat mit 6 cm – 10 cm Seitenlänge
• Schere
• Feuerzeug/Heißluftgebläse
• Goniometer

Schritt für Schritt zur redressierenden Fingerhülse

1. Das erwärmte Schienenmaterial wird um den Finger gelegt und die Kanten fest mit dem Fingernagel zusammengedrückt, das am Stoß überstehende Schienenmaterial wird abgeschnitten.
2. Das Mittelgelenk unter sanften Druck in die gedehnte Streckstellung positionieren, warten bis das Material ausgehärtet ist.
3. Erreichte Streckstellung mittels Goniometer nachkontrollieren und dokumentieren.
4. Schiene vom Finger ziehen, eventuell unter Hilfe von kaltem Leitungswasser und Flüssigseife als Rutschhilfe. Sollte die Schiene zu eng sein, kann diese bis zum Mittelgelenk geschlitzt werden.
5. Die Schweißstelle mit einem Schienenstreifen sichern. Dieser wird mit dem Feuerzeug oder einem Heißluftgebläse erhitzt und auf die Stoßstelle geklebt – Achtung: Nur trocken erhitztes Schienenmaterial klebt!
6. Die Schiene in der Länge passend zuschneiden.

Eine bebilderte Fertigungsanleitung der redressierenden Fingerhülse lässt sich im Downloadbereich der Website, oder unter nachfolgendem Link herunterladen:

• Fertigungsanleitung redressierende Fingerhülsen (PDF)

Bildergalerie

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Frau M., eine junge adrette Dame, kommt zu mir in die Ergotherapie: Ihr Problem ist ein krummer kleiner Finger. Er stört sie vor allem kosmetisch. Ihre Hände sind feingliedrig, die Finger zart. Wenn sie die Hand am Tisch ablegt sticht ihr sofort der krumme kleine Finger ins Auge. Die Überweisung erfolgt durch einen Handchirurgen, zuvor war die Patientin in physiotherapeutischer Behandlung. Trotz aller Bemühungen (Mobilisation, Dehnübungen, Narbenbehandlung…) ist der kleine Finger immer noch krumm. Es ist für sie schwer gegen das Streckdefizit anzuarbeiten. Viele Alltagstätigkeiten beüben ja die Beugung, und auch im Schlaf werden die Finger in gebeugter Stellung gehalten.

Wie kam es zu dem krummen Finger?

Die Patientin erlitt vor zehn Wochen eine Schnittverletzung an der Beugeseite am Kleinfinger I auf Höhe des PIP-Gelenkes. Sie durchtrennte sich dabei eine Beugesehne. Die Nachbehandlung erfolgte dynamisch mit einer Hilei- Schiene für sechs Wochen, über den betreffenden Behandlungsaufbau habe ich bereits einen Beitrag auf dieser Website verfasst.

Sie erhielt eine Schiene mit Federzügelung für den verletzten Finger und wurde über die Übungen in der Schiene aufgeklärt. Sie wurde darauf hingewiesen, dass die Sehne auch wieder abreißen kann, wenn sie die genähte Sehne zu weit dehnt. Während der Tragezeit der Hilei-Schiene wurde sie nicht ergotherapeutisch begleitet.

„Die Sehne kann wieder reißen, passen sie gut auf“

Dieser Satz zeigt seine Wirkung, Frau M. übt in der Hilei-Schiene fleißig, streckt den Finger bei Spannungsgefühl jedoch nicht ganz bis zum Schienendach aus. Daraus resultiert nach Schienenabnahme das Streckdefizit von 20 Grad im PIP-Gelenk und von 40 Grad im DIP-Gelenk, sowie eine verkürzte, strangartig verdickte beugeseitige Narbe. Der Faustschluss ist frei, die geheilte Beugesehne funktioniert gut. Eine Physiotherapie mit funktioneller Beübung wird eingeleitet, nach zehn Einheiten wurde jedoch nicht der gewünschte Erfolg erzielt.

Anwendung einer redressierenden Schienenhülse

Frau M. kommt zehn Wochen nach der Verletzung zu mir und erhält gleich in ihrer ersten Ergotherapieeinheit eine redressierende Schienenhülse. Diese trägt sie den ganzen Tag, sie soll die Schiene jedoch zum Üben in die Faust stündlich abnehmen.

Es folgen drei weitere Termine, in denen immer wieder eine Schiene in der neu erreichten Streckstellung angepasst wird. Nach insgesamt vier Terminen ist der Finger frei streckbar, die Narbe durch die konsequente Dehnung weich und nicht mehr schmerzhaft.

Nachbehandlungsübersicht

Fazit

Im Vergleich zu anderen therapeutischen Maßnahmen, hat sich bei der Behandlung von Streckdefiziten der Fingergelenke die Anfertigung von redressierenden Schienenhülsen bewährt. Mit geringem zeitlichen und materiellen Aufwand, kann ein guter Erfolg erzielt werden. Je früher nach der Verletzung mit der Behandlung begonnen wird, desto rascher stellt sich ein Therapieerfolg ein. Zusätzlich können auch weiter zurückliegende Verletzungen gut nachbehandelt werden.

Eine detaillierte, bebilderte Anleitung zur Herstellung einer redressierenden Schienenhülse, stelle ich nächste Woche vor…

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Herr X. arbeitet am Bau, am 6.12. verletzt er sich mit einer Stichsäge am linken Zeigefinger, nach einem primären Erhaltungsversuch wird dieser nach drei Tagen knapp unter dem Mittelgelenk amputiert, die Nachbehandlung erfolgt mittels Schmerzmedikation.

Am 4.1. kommt der Patient durch Zuweisung des Hausarztes wieder in die Ambulanz des, den Unfall erstversorgenden Krankenhauses. Nach Durchführung eines Kontrollröntgens werden eine geringe Weichteildeckung des Stumpfes bei blanden Narben und ein starkes Tinel-Zeichen am 4. Digitalnerv diagnostiziert. Der Patient wird noch für zwei weitere Wochen krankgeschrieben.

Es folgen drei weitere Kontrollen in der Ambulanz mit Verlängerung des Arbeitsunfähigkeit aufgrund der neuromartigen Schmerzen am Zeigefingerstumpf folgen.

Am 7.3. wird schließlich eine Operation durchgeführt, in welcher der Knochen noch ein Stück rückgekürzt wird. Eine neuromartige Auftreibung am 4.Fingernerv wird entfernt.

Zum nächsten Kontrolltermin beim Operateur am 16.3. in der Ambulanz erscheint der Patient mit einem selbstfixierten Verband an Fingern, Handgelenk und Unterarm. Der rückgekürzte Stumpf ist bland und gut verheilt, der Patient lässt diesen jedoch überhaupt nicht berühren. Zusätzlich klagt der Patient über Beschwerden an der HWS über die Schulter bis in die Finger. Er sagt ständig “weh, weh“ und streckt den Zeigefinger extrem weg, sodass eine Funktion des Zeigefingers in weiter Zukunft äußerst fraglich erscheint. Das „Nichtangreifen können“ des Fingers entspricht in keinster Weise der aktuellen Klinik.

Der Arzt weist den Patienten mit der Bitte um folgende Maßnahmen zur Ergotherapie zu:

• Weichteilmobilisierung
• Bewegungsübungen
• Greiffunktion erarbeiten
• Funktionsverbesserung

Noch am 16.3. wird mit der Ergotherapie begonnen.

Ergotherapeutischer Nachbehandlungsverlauf

Es wird mit dem Patienten ein Aufklärungsgespräch über Schmerzen geführt. Das Entstehen von Neuromschmerzen bei Nervenverletzungen wird angesprochen, ebenso aber auch die komplexe Schmerzverarbeitung des Menschen.Der Patient versucht seinen Finger anzugreifen, gestattet auch der Therapeutin erste Berührung des Zeigefingers. Er erfährt seinen Zeigefinger erstmals wieder positiv.

In der Ergotherapie wird in den nächsten drei Wochen ein intensives Programm zur Schmerzmodulation erlernt und dann vom Patienten selbstständig durchgeführt. Nach diesen drei Wochen möchte der Patient von sich aus einen Arbeitsversuch starten, die Behandlung wird vom Arzt beendet.

Nachbehandlung – Gegenüberstellung

Wieso wurde Herr X. zu einem „Schmerzpatienten“?

Herr X. hat den Unfall im Dezember und die erst nach drei Tagen erfolgte Nachkürzung nach Erhaltungsversuch als besonders traumatisierend empfunden, zusätzlich wurde er rasch nach Hause entlassen. Herr X. lebt alleine und konnte seine Gefühle und die akuten „normalen“ Schmerzen mit niemandem teilen.  Er begann seinen Zeigefinger zu schonen, streckte ihn fortlaufend ab und hatte große Angst ihn zu benützen. Das Entstehen von elektrisierenden Nervenschmerzen empfand er befremdlich und ordnete diese Sensation als bedrohlich ein. Er begann seinen Zeigefingerstumpf zu bandagieren. Durch die Immobilisation des Stumpfes entstand eine Bewegungseinschränkung im Grundgelenk des Zeigefingers. Bei Bewegungen in diesem Gelenk traten erneut Schmerzen aufgrund der Immobilisationskontraktur auf. Diese Schmerzen wurden von Herrn X. wiederum bedrohlich interpretiert, seine Angst stieg.

Er fürchtete sich mittlerweile vor dem Neuromschmerz, dem Bewegungsschmerz und vor dem Aussehen der Narbe. Sein Finger war immer noch geschwollen, er glaubte, dass auch dies nichts Gutes bedeuten könne. Die Schmerzen dehnten sich auf angrenzende Gelenke aus, er schlief schlecht. Nachts wachte er auf, da er seine Hand ausschütteln musste um die brennenden Schmerzen zu vertreiben, manchmal trank er zur Beruhigung einen Schnaps. Herr X. konnte sich nicht mehr vorstellen am Bau zu arbeiten, er hegte Zukunftsängste.

Wie konnte die ergotherapeutische Behandlung bei diesem ausgeprägt schmerzüberlagerten Patienten zu einem Erfolg führen?

Erstkontakt & Aufklärungsgespräch

Der erste Eindruck beim Schmerzpatienten siegt: „Kann mir das jetzt helfen, kann die Frau das?“ Besonders bei Schmerzpatienten ist es wichtig beim ersten Kontakt ein positives Interaktionsklima zu schaffen. Wichtig ist, das Vertrauen des schmerzgeplagten und schmerzerfahrenen Patienten in die Behandlung und auch in die Person des Therapeuten oder der Therapeutin zu gewinnen.

Noch in der ersten Behandlung wird ein Aufklärungsgespräch über Schmerzen geführt. Es wird vermittelt, dass Schmerzen im Gehirn entstehen und ein Produkt unserer Wahrnehmung sind. Schmerzen sind sinnvoll und nützlich, sie bewahren den Körper vor Schaden. Schmerzen werden im Gehirn in verschiedenen Gebieten verarbeitet, unsere Lebensgeschichte spielt dabei genauso eine Rolle wie unsere Persönlichkeit.

Das Gehirn überprüft beim Auftreten von Schmerzen sofort:

• Kenne ich diesen Schmerz schon?
• Wie war das damals?
• Ach ja, Frau Y. hatte auch solche Schmerzen, die hatte Krebs….
• Kann ich so arbeiten?
• Wer achtet jetzt auf meinen Hund?

Wer schon einmal Schmerzen gehabt hat, hat diese Schmerzerfahrung auch gespeichert. Schon die Erinnerung an Schmerzen kann gefühlte Schmerzen auslösen, Stichwort „Zahnarzt“. Es entsteht ein Schmerzgedächtnis. Dieser „Schmerzkreislauf“ kann durch bewusste Schmerzmodulation unterbrochen werden.

Bewusste Schmerzmodulation

Der erste Schritt dazu ist, dem Schmerzen das Bedrohliche wegzunehmen: Dieser Schmerz ist normal und gehört zu einer Verletzung dazu.

Der zweite Schritt ist, den schmerzenden Körperteil positiv zu vermitteln: zuerst anzusehen, dann zu berühren, später einzucremen und zu bewegen, noch später zu benützen. Der Therapeut oder die Therapeutin bleibt dabei immer in engem Kontakt und hilft dem Patienten seine Gedanken positiv zu modulieren: “Sehen sie, der Finger sieht ja schon besser aus”, “versuchen wir einmal mit einer Watte den Finger zu berühren”, “super – ist ja gut gegangen”, …

Als Therapiemaßnahmen können unter anderem Spiegeltherapie, Sensibilitätstraining, Desensibilisierung mit weichen Materialien, eincremen des Fingers sowie Narben- und Bindegewebstechniken zum Einsatz kommen.

Im dritten Schritt übernimmt der Patient die Schmerzmodulation, er erlernt wie der den Schmerz wegdenken und auf die positiven Veränderungen achten kann. In dieser Phase können z.B. desensibilisierende Maßnahmen, Funktionstraining mit diversen Brettspielen, Linsentöpfe, Schnürsenkel binden, Nägel einklopfen, Reißnägel stecken und andere Therapiemaßnahmen zum Einsatz gebracht werden.

Im vierten Behandlungsschritt werden anspruchsvolle Alltagstätigkeiten in die Therapie integriert. Die Belastung und zeitliche Durchführung wird kontinuierlich gesteigert, die Desensibilisierung mit dem Vibrationsgerät begonnen. Diese soll der Patient fünf Mal täglich selbstständig zu Hause weiter  fortführen.

So wird die persönliche Schmerzgrenze des Patienten verschoben. Er erlernt Schritt für Schritt seine persönliche Belastungsgrenze kennen. Wie viel Schmerz kann der Patient gerade noch als positiv einordnen? An dieser Schmerzgrenze wird gearbeitet und diese wird kontinuierlich erweitert.

Eigenverantwortung auf der Patientenseite

Der Patient übernimmt im Verlauf der Ergotherapie immer mehr Eigenverantwortung, er verschriftlicht, was ihm zu Hause schon gut gelungen ist. Er führt eine Tabelle, wie lange er gewisse Arbeiten schon durchführen kann. Er benützt bewusst einen verletzten Körperteil und setzt ihn im Alltag ein. Er benützt selbstverstärkende Gedanken und Belohnungen.

Der Patient lernt mit den Schmerzen zu leben, diese einzuordnen, damit umzugehen und sie gegebenenfalls zu unterdrücken und zu vergessen. Er lernt seine Schmerzen zu benennen, diese zu behandeln und umzulenken. Er weiß was er tun muss, wenn die Schmerzen kommen, und wann er aufhören muss bevor die Schmerzen ausgelöst werden. Manchmal geht das noch daneben, aber das ist auch nicht mehr so schlimm. Die Schmerzen haben das Bedrohliche verloren, das undefinierbare Ungeheuer konnte besiegt werden: „Doch kein Krebs.“

Resümee

An das Ende stelle ich wieder die Frage: „Wie kann die ergotherapeutische Behandlung bei  ausgeprägten schmerzüberlagerten Patienten zu einem Erfolg führen?“

…natürlich durch gezielte, angepasste Alltagsbetätigung, sprich Ergotherapie!

Wenn ich für mich selbst diese Frage beantworte bin ich immer wieder überrascht, wie rasch und mit wie wenig Kostenaufwand eine Schmerzreduktion erzielt werden kann. Für unsere ergotherapeutische Zukunft wünsche ich mir engagierte Kolleginnen und Kollegen, die in diesem Bereich arbeiten, und den Erfolg wissenschaftlich untermauern.

Am Ende zählt die Kosten-Nutzen-Rechnung:

• Wie viel kostet ein Röntgen, eine Woche Krankenstand, ein Medikament?
• Wie viel kosten zehn Einheiten Ergotherapie?

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Es kommt zum Funktionsausfall der Streckfähigkeit im Grundgelenk, wobei die Streckung im Mittel- und Endgelenk durch die intakt gebliebenen Sehnen der Handbinnenmuskulatur erhalten bleibt. Bei zusätzlicher Verletzung der seitlichen Streckerhaube kommt es zum Abweichen der Strecksehne in Richtung der unverletzten Seite, da der Zug des intertendinösen Gewebes auf die Streckseite von der gesunden Seite her überwiegt. Dadurch gleiten die Strecksehnen nicht mehr über die Mitte des Mittelhand-kopfes, sondern es kommt zu einer Ulnar- oder Radialduktion mit resultieren-dem Streckdefizit. Die Therapie besteht bei offenen Verletzungen in der primären Versorgung immer operativ durch U-Nähte mit 4/0 atraumatischem, monofilen Faden.

Nachbehandlung mit Ruhigstellung und passivem Durchbewegen

1.-6. Woche

• Ruhigstellung in angenäherter Intrinsic plus Stellung für mindestens 6 Wochen, wobei wegen der Sehnenverbindungen untereinander, den Connexi intertendinei, die Nachbarfinger mit ruhiggestellt werden sollten
• angenäherte Intrinsic plus Stellung: Es ist darauf zu achten, dass das Handgelenk in maximaler Dorsalextension, die Grundgelenke in 40-60 Grad Beugestellung (spannungsfrei) und die Mittel- und Endgelenke in Streckstellung gehalten werden
• Der Patient kommt 3 bis 4 Mal in der Woche zu Ergotherapie. Die einzelnen Fingergelenke werden in jeweiliger Schutzstellung im spannungsfreien Endgefühl durchbewegt

1.-2. Woche

• Nach genauer Instruktion darf der Patient die Finger passiv in den Grundgelenken strecken, die Schiene wird dabei unbedingt angelassen. Er untergreift dabei mit seiner gesunden Hand die verletzten Langfinger und hebt diese passiv in Extension
• Führt der Patient dies korrekt durch erlernt er auch das Durchbewegen der IP-Gelenke bei stets gestreckten MCP-Gelenken bei angelegter Schiene

6.-8. Woche

• Abnahme der Schiene und Beginn mit vorsichtiger aktiver Beübung. Die Streckung wird ohne Widerstand durchgeführt. Die Beugung darf im spannungsfreien, schmerzfreien Bereich geübt werden, um die Strecksehnennarbe nicht zu dehnen. Manuelle Techniken und der Alltagsgebrauch mit kraftvollem Zupacken sind noch verboten
• Nachts wird die Schiene noch für weitere 2 Wochen getragen

Ab der 8. Woche

• Intensivieren der aktiven Beübung
• Sensomotoriktraining um den Spontaneinsatz der Hand wieder anzubahnen
• Alltagseinsatz
• Die Schiene kann nachts weggelassen werden

Ab der 12. Woche

• Kräftigungsübungen sind ab diesem Zeitpunkt möglich

Nachbehandlung mittels dynamischer Schiene

1.-6. Woche

• Anfertigung einer dynamischen Schiene für sechs Wochen, die ein Gleiten der genähten Strecksehne zulässt. In der Schiene kann der Patient die MCP- und PIP-Gelenke aktiv beugen, die Streckung wird zur Entlastung der Strecksehnennaht von einem Gummi übernommen. Der Patient muss achten, die MCP Beugung nicht zu kräftig durchzuführen, da dadurch die Strecksehnennaht unter Stress gerät. Das richtige Ausmaß der Übungen wird von der Ergotherapeutin instruiert
• Der Patient kommt 2 Mal in der Woche zur Ergotherapie. Hautpflege und passives Durchbewegen in der jeweiligen Schutzstellung für die Strecksehnen werden durchgeführt

6.-8. Woche

• Abnahme der Schiene und Beginn mit vorsichtiger aktiver Beübung
• Nachts wird die Schiene noch für weitere 2 Wochen getragen

Ab der 8. Woche

• Es kommt das gleiche Vorgehen wie bei der statischen Nachbehandlung zur Anwendung

Ab der 12. Woche

• Es kommt das gleiche Vorgehen wie bei der statischen Nachbehandlung zur Anwendung

Persönliche Erfahrungen

Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten arbeiten nach ärztlicher Anordnung und führen in erster Linie die Nachbehandlung in Absprache mit dem Handchirurgen durch. Umso besser das Team und die interdisziplinäre Zusammenarbeit organisiert sind, umso leichter fällt die Entscheidung über die Art der Nachbehandlung. Folgende Fragen tragen zur Entscheidungsfindung bei:

• Verstehen Patientinnen und Patienten die Nachbehandlung und sind sie achtsam?
• Wohnort – wie oft können Patientinnen und Patienten zur Ergotherapie kommen
• Operationsbefund, wie schwer ist die Umgebung mitverletzt? Schwellung?

Auf alle Fälle ist für mich die statische Nachbehandlung in Kombination mit Ergotherapie und exaktem Management (Ödemreduktion, Durchbewegen, Narbenbehandlung…) die sichere Version mit gutem Outcome. Sie bedarf zwar einer höheren Therapiezeit bis zur Schienenabnahme, sind nach Schienenabnahme jedoch die Gelenke gut beweglich und ist die Sehne sicher verheilt wird der Patient früher abgeschlossen.

Ein etwas umfangreicheres, bebildertes PDF-Dokument steht entweder im Downloadbereich des handlungs:plan oder unter untenstehendem Link zum Herunterladen bereit.

• Download der vollständigen Gegenüberstellung von statischer und dynamischer Nachbehandlung von Strecksehnenverletzungen

Für Diskussionen stehe ich unter andrea@handlungsplan.net gerne zur Verfügung.

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1. – 3. postoperativer Tag

• Anfertigung und Anlage einer HILEI-Schiene, Tragedauer 6 Wochen
• Aufklärung bezüglich:
  • Sehnenheilung
  • Umgang mit der operierten Hand
  • Richtlinien der Ergotherapie
  • Übungen in der HILEI – Schiene
• Regelmäßige Schienenkontrolle zur
  • Vermeidung von Druckstellen
  • stetige Anpassung des Federzuges, um ein optimales Üben zu ermöglichen
• Kontrolle der Fingerstreckung: Wichtig ist es, dem Patienten die Angst zu nehmen und ihn zu motivieren, die Übungen stündlich durchzuführen

3. postoperativer Tag – 6. postoperative Woche

Zweimal pro Woche erfolgt Ergotherapie, unter Einhaltung folgender Vorgaben:

• Passives Durchbewegen aller Gelenke aus der Schiene heraus immer in Schutzstellung (mit gebeugtem Handgelenk).
• Hautpflege, sowie Narbenpflege
• Fortlaufende Kontrolle der Fingerstreckung
• Bei beginnendem Streckdefizit wird zusätzlich an die HILEI-Schiene eine Lagerungshilfe nur für die Nacht in max. spannungsfrei möglicher Fingerstreckung angefertigt. Die Federzügelung wird dabei nachts ausgehängt und die Lagerungshilfe vom Patienten eingelegt. Tagsüber wieder übliche Übungen mit dem Federzügel.

Ab der 6. postoperativen Woche

• Abnahme der Schiene; nachts wird die Schiene für zwei weitere Wochen getragen
• Der Operateur verordnet je nach Operationsbefund eine Zügelung des operierten Fingers mit Gummi zu einem Band am Handgelenk für weitere 2 Wochen
• Aufklärung über weitere Übungen und die Belastungsgrenze (1/2 kg)
• Sehnengleitübungen
• Blocking-Übungen
• Bei Streckdefizit erfolgt die Anfertigung einer redressierenden Orfit-Hülse für die Nacht. Aufgrund der lang anhaltenden, gleichbleibenden Strecklagerung verbessert sich die Fingerstreckung kontinuierlich

Ab der 8. postoperativen Woche

• Reintegration der Finger in eine physiologische Handfunktion (mit verschiedenen alltagspraktischen Übungen)

Zu diesem Artikel existiert ein PDF-Dokument mit zahlreichen Bildern, herunterladbar ist es entweder über den Downloadbereich der Seite oder beim Klick auf den nachfolgenden Link: Standard zur dynamischen Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen mittels HILEI-Schiene.

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Seit über 10 Jahren arbeite ich als Ergotherapeutin mit traumatischen Handverletzungen aller Art. Ich arbeite mit Menschen, welche mit den Fingern in Holzspalter oder Kreissägen geraten, ich behandle Messerschleifer nach Durchtrennung mehrerer Strecksehnen oder Bauarbeiter, welche sich die Finger zwischen Ladefläche und Ladegut zertrümmern. Hausfrauen, die sich beim Fensterputzen den N. Medianus durchtrennen oder Jugendliche, welche sich durch Sturz auf Glasscherben beim nächtlichen Feiern die Beugesehnen durchschneiden gehören ebenso zu meinen Patienten. Meist wird mit der Ergotherapie eine Woche nach der Verletzung begonnen und über mehrere Wochen nachbehandelt. Das wichtigste ergotherapeutische Ziel der Handchirurgie ist, dass der Patient die beeinträchtigten Finger, egal ob eine Restbehinderung geblieben ist oder kaum, im Alltag ohne zu überlegen benützt.

Es ist zu beobachten, dass sich Gelenksmobilität und Sensibilität kontinuierlich verbessern, während der Therapie benützt der Patient auch seine Finger und Hand bewusst. Er kann von der Ergotherapeutin angeleitet Knöpfe oder Schrauben ergreifen, Geldmünzen sortieren und ähnliches mehr. Beim Verabschieden ergreift er jedoch die Behandlungskarte wieder im Klemmgriff zwischen Zeige- und Mittelfinger, beim Handschlag bleibt der verletzte Finger weit abgespreizt, die Tasche wird mit der nicht betroffenen Hand geöffnet und die Türschnalle  mit dem Ellbogen hinuntergedrückt. Der Patient setzt seine Hand im Alltag selten und inadäquat ein. Wie kommt es zu dieser Diskrepanz zwischen verbesserter Gelenksmobilität, Sensibilität und Schmerzsituation  und dem funktionellen Handeinsatz im Alltag?

Ursachen für den Nichteinsatz der Hand trotz Funktionsverbesserung:

Phänomen des erlernten Nichtgebrauchs

Neurophysiologische Forschungen kommen zu dem Ergebnis, dass der Arm und die Hand sowohl im motorischen als auch sensomotorischen Homunculus eine großes Repräsentationsfeld besetzen. Motorik und Sensorik stehen bei jeder Bewegung im engen Zusammenhang. Durch Ruhigstellung, Verletzungen oder Schmerz wird die Hand nicht mehr so oft eingesetzt .Schon nach wenigen Tagen verkleinert sich das Repräsentationsfeld der betroffenen Hand im Gehirn durch den Nichtgebrauch. Dadurch wird der sensomotorische Homunculus quasi umprogrammiert und verkleinert, die Repräsentation der Hand im Homunkulus schrumpft. Die  Folge für den Alltag ist, dass die Idee zur Durchführung einer Bewegung mit der verletzten Hand abnimmt.

Weiters wird nach einer Handverletzung zur Durchführung einer Handlung oft eine Kompensationsbewegung durchgeführt. Ein Finger wird weggestreckt oder ein Klemmgriff angewendet. Wird dieselbe Handlung wie zum Beispiel das Öffnen eines Reißverschlusses oder das Zuknöpfen einer Jacke oft auf kompensatorische Weise durchgeführt, kommt es zur Automatisierung und Kodierung dieses falschen motorischen Plans im prämotorischen Homunkulus des Gehirns. Dieser motorische Plan wird in weiterer Folge automatisch abgerufen und weiterhin gefestigt, auch wenn der Patient aufgrund  verbesserter Fingerfunktion eigentlich wieder „normal“ greifen könnte. So kommt es zu einem Teufelskreis aus dem der erlernte Nichtgebrauch der Hand entstehen kann.

Verschiebung der sensorischen Wahrnehmung

Aufgrund einer Bewegungseinschränkung durch Verletzung oder Ruhigstellung verschiebt sich die Längenwahrnehmung von Gegenständen. Im Seitenvergleich empfindet der Patient die gleiche Länge im Spitzgriff mit der verletzten Hand länger als  mit der gesunden Hand. Druck  Reibung und Widerstand werden gleichfalls unterschiedlich wahrgenommen, ebenso oft auch  oberflächensensible Reize. Daraus ergibt sich eine Ungeschicklichkeit im Manipulieren mit Gegenständen. Diese werden zu fest oder zu locker angegriffen, das Arbeitstempo ist verlangsamt und Gegenstände fallen aus der Hand. Die Innerhandmanipulation ist nicht mehr automatisiert sondern benötigt wieder Blickkontrolle.

Im Alltag benützt der Patient daher lieber die nichtbetroffene Hand, auch wenn die verletzte Hand die Aktivität schon durchführen könnte, da es so schneller und zuverlässiger funktioniert. Aufgrund dieser Tatsache gelangt der Patient in eine Spirale. Die verletzte Hand wird nicht eingesetzt da sie ja aufgrund der veränderten Wahrnehmung ungeschickt und langsamer ist. Klemmgriff wird statt physiologischem Spitzgriff eingesetzt, Finger werden weggestreckt, Kompensationsmuster angewandt. Daher bekommt die Hand auch keine Chance, den zugehörigen sensomotorischen Kortex ausreichend zu stimulieren, damit sich der ursprüngliche motorische Handlungsplan wieder durchsetzten kann.

Schlüsselfragen

Es stellt sich folgende wichtigen Fragen in der Handrehabilitation:

• Wie bringe ich dem Patienten bei, seine Hand im Alltag wieder zu benützen?
• Wie begleite ich den Patienten dahin, dass er trotz Bewegungs- und Gefühlseinschränkung seine erhaltenen Finger oder den Daumen auch wieder einsetzt?

Therapiemaßnahmen

Reintegrationstraining verletzter Finger

Zur Anwendung kommen kognitiv-funktionelle Übungen in Anlehnung an das Therapiekonzept nach Professor Perfetti in der dritten Behandlungsstufe.

• Bsp.: Der Patient erlernt unterschiedliche Längen mittels Spitzgriff mit der verletzten Hand und muss diese dann mit geschlossenen Augen richtig zuordnen können.
• Bsp.: Der Patient erlernt unterschiedliche dreidimensionale Formen (Überraschungseierfiguren). Die nicht verletzten Finger werden mit Klebestreifen verklebt um den Stimulus für den verletzten Finger zu fördern. Danach muss der Patient die Figur bei geschlossenen Augen wieder erkennen.
• Bsp.: Mit der Fingerwaage werden dem Patienten unterschiedliche Gewichte präsentiert. Diese soll er nach einer Lernphase blind wiedererkennen.
• Bsp.: Unterschiedliche Schaumstoffwürfel sollen durch drücken am Widerstand  ohne Blickkontrolle erkannt werden.

Aufklärung und Information

Durch den Schreck und Schock des Traumas sind die meisten Patienten stark verunsichert. Viele haben Schmerzen und vor allem große Angst, genähte oder heilende Strukturen können wieder „reißen“. Dies trifft in den ersten Wochen ja auch zu. Jedoch im weiteren Behandlungsverlauf ist es wichtig den Patient intensiv aufzuklären und ihm die Angst vor Bewegung zu nehmen. Der Patient muss wissen, was er schrittweise schon wieder mit der verletzten Hand machen kann. Um den erlernten Nichtgebrauch zu erläutern  verwende ich ein Bild des sensomotorischen Homunculus. Es ist wichtig dass der Patient versteht, dass mit 30 Minuten Therapiezeit dreimal die Woche wenig zu verändern ist. Der Patient wird motiviert seine Übungen zu Hause mehrmals täglich zu machen und oft seine verletzte Hand bewusst einzusetzen.

Spiegeltherapie

Trotz kontinuierlicher  ergotherapeutischer Behandlung zeigt sich ein Unterschied im alltäglichen Handeinsatz. Dieser stimmt nicht immer mit dem Grad der Restbeeinträchtigung der Hand überein. Um diese Diskrepanz zu beseitigen und ebenso den sensomotorischen Homunculus positiv zu stimulieren wird Spiegeltherapie eingesetzt. Der Patient betrachtet seine gesunde Hand  in einem horizontal aufgestellten Spiegel, dass er die Illusion erhält zwei gesunde Hände zu besitzen.

Schmerztherapie

Schmerzen und Schmerzverarbeitung spielen eine große Rolle, ob der Patient seine Hand im Alltag benützen wird. In der Schmerzbehandlung müssen alle unterschiedlichen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Hier werden nur einige aufgezählt: Bindegewebs- und Narbenmobilisation, Abhärtung und Desensibilisierung, Modulation der Schmerzempfindung durch Aufklärung und Gespräche (nicht bei jeden Schmerz passiert etwas Schlimmes, es lauert kein Löwe hinter dem Kasten), Spiegeltherapie besonders bei Phantomphänomenen, APM, Kinesiotaping, …

Selbstübungsprogramm in der Therapie/Funktionstraining

Um die Selbstverantwortung des Patienten hervorzuheben und die Wichtigkeit der Heimübungen zu unterstreichen biete ich an, diverse funktionelle Übungsgeräte vor und nach der Therapieeinheit selbstständig zu benützen. So kann eine 30 minutige ergotherapeutische Intervention nach Belieben verlängert werden.

Zum Einsatz kommen: Linsen und Reisbäder, Übungsbretter mit Schrauben und Dübeln, Nadelkissen, Saugnäpfe , Bretter mit verschiedenen Verschlüssen, Hanteln, Knetmasse, Widerstandsklammern, Kluppen, Sensibilitätsblättchen, Vibrationsgeräte, Bürsten, handwerkliche Tätigkeiten wie Filzen, Holzarbeiten, Töpfern oder Perlen auffädeln,  Schreibübungen, Spiegel für Spiegeltherapie, …

Schlusswort

Die Umsetzung der (wieder)erlernten Handfunktion in den Alltag steht für mich als Ergotherapeutin im Mittelpunkt. Handrehabilitation zeichnet sich nicht durch möglichst freie Gelenksbeweglichkeit aus. Wichtig ist, ob der Patient seinen Alltag wieder meistert und die wiedererlangte Handfunktion  in sein berufliches und privates Umfeld integriert. Das Maß der gelungenen Handtherapie spiegelt sich in der praktischen Umsetzung in alltäglichen Tätigkeiten.

Bilder Perfetti via und via, Bild Spiegeltherapie via, Bild Motorischer Cortex via

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