Dieser Beitrag sollte in der ursprünglichen Fassung von zwei Bildern, die kurze Geschichten mit der Comicfigur “Der kleine Herr Jakob” darstellen, illustriert sein – erschaffen wurde der Kleine Herr ursprünglich von einem gewissen Herrn Hans Jürgen Press, der im Jahr 2002 verstorben ist. Die Rechte an der Figur gingen in Folge des Todes von Herrn Press an seinen Sohn Julian Press über – dieser wurde von mir im Vorfeld der Artikelveröffentlichung per Mail kontaktiert und um seine Erlaubnis zur Verwendung der betreffenden Bilder gebeten. Herr Julian Press hat dieses Anliegen leider ohne Angabe von Gründen abgelehnt, dies ist der Grund für die etwas merkwürdige Bebilderung dieses Beitrags. Für die Grundstimmung kann eine Suche bei google recht aufschlussreich sein…

Ok, es ist soweit, ich muss erstens meinen Tastsack in der Praxis neu befüllen und zweitens einige Aufgaben zur Handlungsplanung mal gründlich überdenken. Es haben sich nämlich einige Gegenstände und Aufträge über die Jahre gehalten, die so eigentlich keine Verwendung mehr finden…

Masche binden

Bisher mussten Kinder in der Befundung etwas zubinden und gerne verlange ich dann auch eine Masche. Woraufhin ich auch von Eltern rasch höre und es selber bemerke, dass es nur mehr wenige Situationen im Alltag eines Kindes gibt, wo eine Masche gebunden werden muss. Ich erinnere mich zurück (und solange ist das jetzt auch nicht her) an Schuhbänder, Turnsackerl und das Einpacken von Geschenken, wo ich das Schleife binden benötigt habe. Gut, letzteres sollte nach wie vor Thema sein und wahrscheinlich gibt es noch 20 andere Möglichkeiten. Dennoch ist auffällig, dass viele Kinder keine Schleife binden können und dies tagtäglich für ihre Schuhe auch selten brauchen.

Bildgeschichte Brief

Ich habe da diese eine Bildgeschichte vom Herrn Jakob. Ich finde sie ja noch lustig, viele meiner Therapiekinder kommen aber erst gar nicht so weit, die Pointe zu verstehen, weil sich ihnen die Reihenfolge nicht erschließt. Wie auch? Das Brief schreiben, kuvertieren, Marken abschlecken und draufkleben gehört nicht mehr zu den alltäglichsten Aufgaben.

Flohhüpfen

Wisst ihr noch? Das Spiel mit den bunten Blättchen, die ins Ziel geschubst werden müssen, indem man sie mit einem anderen Blättchen an einer Kante niederdrückt. Dieses Spiel ist bei vielen Kindern nicht mehr bekannt, ist mir aufgefallen, und auch gar nicht so leicht zu erlernen. Vielleicht sollte ich stattdessen Beyblades mit ins Programm nehmen.

Das Sieb

Ich freu mich immer auf die Beschreibungen und Erklärungen der Kinder zu meinem kleinen Sieb im Tastsack. Von Nutzungsmöglichkeiten bei der Suppe, über Nudeln, Milchhaut, Tee, Zucker bis hin zum Schmetterlingsnetz ist alles dabei. Schön, wie vielseitig dieses Ding ist. Neue Ideen sind aber sowieso etwas Tolles, auch wenn ein Kind einen Gegenstand bisher noch nie gesehen hat.

Bildgeschichte Telefon

Und noch ein Erlebnis des Herrn Jakob. Diesmal setzt sich der Vogel auf die Gabel des Telefons. Aber was dabei passiert, ist für einige Kinder im Handyzeitalter nicht mehr erschließbar. Die Reihenfolge kann zwar häufig gut gemeistert werden, aber beim Erzählen der Geschichte fehlt ihnen meist die abschließende Pointe. Das waren Zeiten, als es noch Telefone mit Wählscheiben gab…

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Viel eher sehe ich einen schwachen Muskeltonus, mangelnde Koordinationsfähigkeiten und eine propriozeptive Reizsuche. Als Tormann hat man nun die Chance oder teilweise sogar die Verpflichtung, sich regelrecht auf den Boden zu schmeißen, und wer kennt das nicht auch aus mancher Therapiestunde. Ein Hechtsprung ins Glück der Reizintensität. Dabei sind oben genannte Kinder nicht mal die besten Fänger oder für den perfekten Abstoß geeignet, denn dafür benötigt es ja eine gute Vorausplanung und Idee der eigenen Körpergrenzen. Das macht aber nichts, kann man sich doch gegen den Ball stemmen oder sich zwischendurch mit den festen Handschuhen auf die Oberschenkel klopfen. Es gilt nur zu hoffen, dass die gegnerische Mannschaft auch in regelmäßigen Abständen auf das Tor zu steuert, es kommt nämlich nicht so gut, wenn sich der Tormann auch zwischendurch zu Boden wirft. Eine ganze Spielzeit ohne die Proprio-Action ist dann doch sehr hart für die Ausdauer, Stabilität und Aufmerksamkeit.

Eins kann ich zumindest gewiss sagen, eine Fußballmannschaft aus Therapiekindern wird spannend. Wie soll das aussehen, ein Drittel steht im Tor, ein Drittel verliert dem Ball aus dem Auge aufgrund eines Aufmerksamkeitsdefizits und das letzte Drittel…

… vielleicht gibt’s ja noch weitere nicht ganz ernst zu nehmende Ideen aus eurer Praxis, wie sich die restlichen Spieler am Feld verhalten?

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Ohne mich jetzt als Zahnputztante aufspielen zu wollen, möchte ich doch mal ein Plädoyer auf die Wichtigkeit des Zähneputzens aus ergotherapeutischer Sicht halten. Ist denn die Frage nach der täglichen Mundhygiene bei meinen Kolleginnen und Kollegen ein fixer Bestandteil der Befragung/Befundung? Wenn nicht, wär es mal einen Versuch wert…

Wir können uns, denke ich, darauf einigen, dass die Wahrnehmung im Mundbereich bei taktil auffälligen Kindern oder auch bei einer Sprachkomponente meist schlecht ist. Die Auffälligkeiten mit dem Essen, wenn Kinder besonders heikel/empfindlich sind, schlingen, patzen usw. oder schon frühkindlich ein Regulationsproblem haben (Saugen, Schnuller, Stillen) sind bekannt. Da erstaunt es nicht, dass auch das Zähneputzen für viele ein Problem ist, beziehungsweise nicht gemocht wird, aber gerade deswegen auch aus therapeutischer Sicht Betrachtung verlangt.

Eine elektrische Zahnbürste, sofern sie auch vibriert ist in diesem Bereich eine wertvolle Stimulation, ein alltägliches Massagegerät sozusagen. Dabei kann man bei abwehrenden Verhalten durchaus auch außen an der Wange, um den Mund herum oder auf den Lippen beginnen. Bei mehrfach behinderten bzw. spastischen Patientinnen und Patienten wird der Zugang in den Mundbereich ja häufig verweigert (fester Mundschluss oder Zähne zusammenbeißen), in diesem Fall kann die Massage – außen angesetzt – Strukturen lockern.

Auch innen bietet die elektrische Zahnbürste mehr Stimulationsmöglichkeiten, als man zuerst denken könnte, so können die Wangen ausgestrichen oder die Zunge abgebürstet werden. Bleiben die Augen beim Zähneputzen geschlossen, liegt der Schwerpunkt erneut auf der Wahrnehmung, fällt ja dadurch die visuelle Kontrolle vor dem Spiegel weg. Apropos Spiegel, ich bitte jede/n der/die diese Zeilen liest, sich kurz vorzustellen wie er/sie beim Zähneputzen positioniert ist – sehr ergonomisch, oder? Vielleicht ist dem/der einen oder anderen ein Rundrücken, eine überstreckte Halswirbelsäule oder ähnliches aufgefallen. Und das doch einige Minuten am Tag und als ein weitgehend gefestigter Handlungsablauf.

Doris Bartel (Begründerin der ROTA-Therapie) beschreibt zwei Positionselemente, wobei ich die Empfehlungen des Hinsetzens beim Zähneputzen jetzt mal außer Acht lasse, das wäre ein extra Thema. Um eine überkreuzende Bewegung zu fördern, wie wir es ja oft in der Therapie beabsichtigen, und eine Rotation in der Wirbelsäule zu ermöglichen ist es durchaus sinnvoll den rechten Mund-/Zahnbereich mit links zu putzen und die linke Backe mit der rechten Hand. Der zweite Tipp betrifft die Position der Hand, bei den dicken elektrischen Zahnbürsten ergibt sich meist eine Haltung im pronierten Globalgriff. Ein Umgreifen auf eine Stifthaltung der Zahnbürste erfordert einige Manipulation in der Hand, z.B. vom Wechsel der oberen Backenzähne auf die unteren. Welch ein Training für unsere Graphomotorik-Patientinnen und Patienten! Und das täglich einige Minuten und ganz einfach zu erlernen. Zudem ergibt sich ein viel entspannteres Handbild mit reguliertem Tonus im Gegensatz zur Faust, die man sonst vor den Augen hält. Denn was man ständig sieht bildet sich in unserem Gehirn als normal ab.

Ein kleines Therapieprogramm mit der Zahnbürste zusammengestellt, finden ergotherapeutische Aspekte Eingang in einen enorm alltäglichen Bereich. Mindestens zweimal am Tag wird dann geübt, sehr praktisch…

Übrigens, habt ihr gewusst, dass bis zum achten Lebensjahr von Erwachsenen nachgeputzt werden soll?

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Es handelt sich um ein hypothetisches Modell, das sämtliche Informationen rundum ein Problemfeld sammelt und vermutete Zusammenhänge zwischen Schwierigkeiten, ihren Bedingungen und ihren Konsequenzen aufzeigt. Die Basis des S-O-R-K-C-Schemas schufen Kanfer und Saslow. Das S-O-R-K-C -Schema (auch SORK- oder SORKC-Modell genannt) dient einerseits zur guten Organisation bzw. zum Ordnen von Informationen rundum Verhaltensauffälligkeiten, andererseits können Ansatzpunkte der Therapie festgelegt werden. Dieses Schema kann nicht nur in der Verhaltenstherapie angewandt werden, sondern ermöglicht auch Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten eine strukturierte Herangehensweise bei der Verhaltensbeobachtung.

Bestandteile

• S – beschreibt die Situation oder den Stimulus
• O – Organismus, also alle körperlichen, individuellen Voraussetzungen
• R – umfasst Reaktion bzw. Verhalten, welches man auf oben genannte Bedingungen zeigt
• K – steht für die Kontingenz, wie regelmäßig C auf R folgt
• C – ist nun die Konsequenz, sei es positiv, negativ,…

Fallbeispiel

Im Kindergarten wird ein Problem mit einem Jungen besprochen, der regelmäßig andere Kinder schlägt oder die Gruppe stört, anhand der folgenden Tabelle sind die einzelnen, zu beobachtenden, Bereiche genauer aufgeschlüsselt:

Nun könnte man theoretisch in allen Bereichen ansetzen, um auf die regelmäßig eskalierende Situation einzugreifen. Im Bereich Stimulus/Situation geht es dabei viel um Adaptierung und Umfeldgestaltung: gäbe es eventuell einen besseren Platz für den besprochenen Jungen, z.B. am Rand oder auf einem eigenen Stuhl mit Lehnen als Abgrenzung.

Beim Organismusaspekt kommen viele ergotherapeutische Möglichkeiten zum Einsatz, hauptsächlich um die sensomotorischen Voraussetzungen zu verbessern (im genannten Beispiel vermutlich eine sensorische Integrationstherapie). Zum Bereich Organismus kann aber auch eine körperliche Einschränkung zählen wie eine Fehlsichtigkeit, die mit einer besonders hässlichen Brille behoben wurde und dadurch Hänseleien verursacht. Die Frage, wie darauf eingegangen werden kann, muss die jeweilige Situation zeigen.

Die Reaktion kann in einem Strategietraining, einer Videoanalyse, im sozialen Kompetenztraining oder weiteren verhaltenstherapeutischen Möglichkeiten angegangen werden. In den Reaktionen wechseln Kinder auch selber häufig, auch wenn die Schläge gegen andere Kinder plötzlich auf einen selber gerichtet werden könnten. Ein festes Abklatschen auf die eigenen Oberschenkel vielleicht in einer Begrüßungsrunde mit Klatschen kann die Reaktion des Zuhauens auch kanalisieren.

Mit Veränderung bei Kontingenz und Konsequenz ist nun viel Beratung nötig. Welche Möglichkeiten gibt es noch, eine Reaktion zu belohnen bzw. zu bestrafen? Eigentlich ist es für den Jungen im Beispiel eine sehr positive Konsequenz, das für ihn unangenehme Setting verlassen zu müssen, ja zu dürfen. Es liegt daher für ihn keine Notwendigkeit vor, sein Verhalten zu verändern. Wenn es aber z.B. nach jeder Begrüßungsrunde einen Aufkleber für jedes Kind gäbe, dass aufmerksam dabei war und damit ein Sammelalbum gefüllt werden kann, ist in der positiven Konsequenz eine andere Motivation möglich. Das Sammelalbum steht dabei für die Kontingenz.

Fazit

Es ergibt Sinn, manch gefestigte Verhaltensweisen oder Systeme mal mit dem S-O-R-K-C zu betrachten, auch um eventuell neue Ansätze zu finden. Ich persönlich verwende dazu ein A4-Blatt Querformat und sammle die Informationen zum jeweiligen Bestandteil in einer Art Tabelle. Erklärungen und Darstellungen für Eltern, Betreuungspersonen oder Angehörige werden dadurch visuell gut unterstützt. Ein Downloadlink zu einem Musterbeobachtungsbogen findet sich nachstehend, zusätzlich kann der Bogen auch im handlungs:plan-Downloadverzeichnis heruntergeladen werden.

Weblinks

• Musterbogen zur Verhaltensbeobachtung nach dem SORCK-Schema – PDF
• Übersicht über die Verhaltenstherapie auf der Webseite von Dr. Oliver Walter – Website
• SORKC-Modell in der deutschsprachigen Wikipedia – Website
• Zehnminütiger Videobeitrag von Prof. Dr. Michael Borg-Laufs zum Thema SORKC – YouTube
• Vorlesungspräsentation zum Thema Verhaltensanalyse der TU Dresden – PDF

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Mit einer knappen, prägnanten Einführung geht’s relativ schnell an den praktischen Teil des Buches.  Jeder Ansatz und Tipp ist sehr gut strukturiert aufgebaut nach Idee, Methode, Indikation, Kontraindikation, Extratipp und Setting. Auf ca. 85 Seiten im Buch werden schließlich unterschiedliche Interventionen beschrieben wie  Zirkuläres Fragen, Provozieren, So-tun-als-ob-Aufgaben, Cartoon-Therapie, Skalieren und einiges mehr. Der Rest des Buches widmet sich dann noch speziellen Indikationen wie Lügen, Nägelkauen, aggressivem Verhalten und Depression. Dieser Bereich ist etwas oberflächlich gehalten, aber schön mit Beispielen gespickt.

Im Großen und Ganzen lässt sich das Buch für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten gut nutzen und erscheint kompakt und praktisch, so wie zumindest ich das mag.

• Die kleine psychotherapeutische Schatzkiste, Caby, F., Caby, A., Verlag Modernes Lernen, 2011

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Kurz zum Vorgehen: Die Gipsbinden werden in ca. 2-3 cm breite Teile geschnitten, ganz kurz ins Wasser getaucht, leicht abgetropft und Lage für Lage auf die eingecremte Haut aufgelegt und verstrichen. Vorsicht auf Haare und Augen, letztere am besten mit einem Taschentuch zudecken, damit keine Flüssigkeit rein tropft. Ich würde vorher auch noch die Nasenatmung kontrollieren bzw. üben, sonst muss der Mund offen bleiben.

Taktile Wahrnehmung

Dass ein taktiler Reiz gesetzt wird ist offensichtlich, was es aber für manche Leute bedeutet, die nassen, glitschigen Gipsbinden nicht nur mit den Händen zu berühren, sondern sogar ins Gesicht zu bekommen, ist kaum vorstellbar. Es beginnt ja schon mit dem vorausgehenden Eincremen des Gesichts, das kann bereits eine erste Herausforderung darstellen, aber auch eine gute Vorbereitung sein, wenn mit den eigenen Händen das Gesicht durchgeknetet wird (propriozeptiver Reiz). Die visuelle Kontrolle bleibt weg, was das Erlebnis intensiviert, obwohl jede/jeder selber entscheiden soll, ob die Augen bei der Maske verschlossen und vergipst oder lieber ausgespart werden. Ebenso fragt man nach dem Mund (offen oder zu?).

Warmes Wasser ist empfehlenswert, weil es von vielen als angenehmer beschrieben wird. Nun wird das Gesicht Schritt für Schritt bedeckt, man erforscht es quasi Segment für Segment neu. Ein wesentlicher Aspekt des sensorischen Inputs mit der Maske ist aber wohl das Aushärten der Gipsbinden. Nach einigen Minuten Ausharren lässt sich plötzlich die Haut gegen die Gipsmaske verschieben. Was eben noch mehr oder weniger am Gesicht haftete, löst sich nun und einige Grimassen unter der Bedeckung ermöglichen, das Ergebnis einfach abzunehmen.

Praxie

Es übersteigt doch so manche Vorstellungskraft, wie sich Gips auf der Haut verhält, v.a. wie er sich wieder ablöst. Die Binden unterscheiden sich ja auch von eventuellen Gipserlebnissen bei Knochenbrüchen. Dennoch sollte ein Grundausmaß an Planungsfähigkeit vorliegen, damit z.B. Kinder mit der Situation nicht überfordert werden. Ein dyspraktisches Kind wollte zum Beispiel ständig mit mir reden, als der Gips schon über dem Mund lag, und er war geradezu verwundert, dass ich nichts verstand. Was den Ablauf Gips zuschneiden – Eincremen – Kopf positionieren – Augen abdecken – Abwarten – Gesicht waschen – Ränder säubern bzw. weitere Elemente anfügen betrifft, bieten sich einige Möglichkeiten für die Förderung der Handlungsplanung. Bei älteren Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen kann dabei auf Organisationsfähigkeit und Umgang mit sauberem Arbeitsplatz geachtet werden.

Entspannung

In einer liegenden Position kann man, vorausgesetzt man mag das Gefühl auf der Haut, mit der Gipsmaske sehr gut zur Ruhe kommen, dies ist durchaus mit einer kosmetischen Behandlung vergleichbar. Alle Patientinnen und Patienten sind bisher ruhig und auch entspannt die 10-20 Minuten liegen geblieben, und erschienen mir auch im Nachhinein ausgeglichener. Im Gesicht selbst wäre zu viel Bewegung kontraproduktiv, worauf ich auch hinweise. Bleiben nur die Nasenlöcher offen, ist eine besondere Atemtechnik erforderlich, die an Yoga erinnert und zusätzlich Entspannung bringt.

Sozio-emotionaler Bereich

Nicht selten waren Jugendliche um ihre Haare oder ihr Make-Up besorgt, das Gesicht bleibt ja stets ein intimer Bereich. Entscheidend ist daher, dass eine Entscheidungsfreiheit bleibt, v.a. bezüglich der Person, die das Gesicht eingipsen soll – das hat verständlicherweise viel mit Vertrauen zu tun. Thematisch kann man mit dem Ergebnis schön weiterarbeiten: „mit welcher Maske laufe ich durchs Leben?“, „wie will ich gesehen werden?“, „hinter welcher Maske möchte ich mich verstecken?“,… Bei kleinen Kindern arbeite ich im sozialen Kompetenztraining auch gerne mit einer Superhelden-Thematik weiter. Meiner Erfahrung nach können die Patientinnen und Patienten sehr gut mit ihrem Abbild umgehen, es ist sehr konkret, dann aber durch Farbe und Material auch abstraktere Züge erhalten.

Weitere therapeutische Aspekte, die mit dem spannenden Gipsmasken-Erlebnis verbunden werden können sind:

• räumlich konstruktive Förderung, wenn es z.B. um die Ausgestaltung als Skulptur oder Ergänzung von Ohren, Hörnern oder Ähnlichem geht
• Graphomotorik (Ausgestalten mit Farbe und Mustern,…)
• Feinmotorik
• Ausdauer

Alternativmöglichkeit

Häufig wollen Kinder oder Jugendliche lieber ein Abbild ihrer Hand machen, als das Gesicht einzugipsen. Dies sollte auf jeden Fall respektiert werden und bietet zudem ähnliche therapeutische Förderelemente. Das Vorgehen, wie der Gips gut von der Hand abgelöst werden kann, muss zumeist planerisch unterstützt werden. Die Handschuh-Methode funktioniert nicht, da sich der Gips zum Herausschlüpfen nicht dehnt, d.h. für eine ganze Hand müssen mindestens zwei Teilelemente angefertigt werden, was bereits eine große Herausforderung darstellen kann.

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In Oberösterreich ist auf jeden Fall die Idee für ergotherapeutische Reihenuntersuchungen im Kindergarten geboren, nein eigentlich schon recht ausgereift. Ende 2010 sind nämlich bereits ca. 600 Kinder probeweise von Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten angeschaut worden. Es handelte sich dabei um alle 4-5 jährigen der ausgewählten Kindergärten (Stadt und Land).

Das verwendete Screening setzte sich aus verschiedenen standardisierten Tests und klinischen Beobachtungen der Fachleute zusammen. Für jedes Kind stehen ca. 20-30 min. zur Verfügung. Zudem wurden bereits im Vorfeld ein Wahrnehmungsfragebogen für die Eltern, und ein Fragebogen für die Kindergartenpädagoginnen und Kindergartenpädagogen ausgeteilt. Alle Ergebnisse zusammen sollten einen ersten Eindruck bieten, ob Kinder einen Therapiebedarf haben, leicht auffällig in einem Bereich oder unauffällig erscheinen.

Mit einem Beratungsgespräch für die Eltern bzw. Bereitstellung der Kontaktdaten von Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten aus der Umgebung für eine eventuell empfohlene genauere Befundung eines Kindes, konnte bereits in diesem Probelauf eine Idee geschaffen werden, wie es gut für die Kindergärten funktionieren könnte. Das Interesse war groß, die Rücklaufquote recht unterschiedlich. Jetzt befinden sich die Daten bei der Auswertung, und man ist gespannt, ob die Resultate daraus auch einen Geldgeber überzeugen können. Denn darum geht es im nächsten Schritt. Es muss natürlich jemand die Kosten für die Reihenuntersuchungen, sprich auch die neuen Ergotherapiestellen übernehmen. Das wäre aber sicherlich ein tolles Betätigungsfeld für Therapeutinnen und Therapeuten, die gerne Tests und Screenings machen. (Bild © Thomas K.  via Pixelio)

Ich war dabei und habe ca. 60 Kinder gesehen, da bekommt man schon einen guten Vergleich, was Kinder in diesem Alter können. Also persönlich hat es mir viel gebracht für den Praxisalltag, den Kindergärten hat es geholfen, zum Teil auch als Argumentationsgrundlage diverser Empfehlungen für „auffällige“ Kinder. Für die Eltern ist es natürlich auch gut, zu wissen was konkret los ist. Obwohl letzteres auch etwas auf Kritik gestoßen ist, wenn es neben den augen- und zahnärztlichen wie auch logopädischen Empfehlungen nun auch noch ergotherapeutische Anliegen gibt, um ein vierjähriges Kind zu fördern. Tja, man bleibt gespannt, was sich daraus entwickelt…

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