Unfallhergang und bisheriger Krankheitsverlauf

Herr X. arbeitet am Bau, am 6.12. verletzt er sich mit einer Stichsäge am linken Zeigefinger, nach einem primären Erhaltungsversuch wird dieser nach drei Tagen knapp unter dem Mittelgelenk amputiert, die Nachbehandlung erfolgt mittels Schmerzmedikation. (Artikelbild von Andrea Moser)

Am 4.1. kommt der Patient durch Zuweisung des Hausarztes wieder in die Ambulanz des, den Unfall erstversorgenden Krankenhauses. Nach Durchführung eines Kontrollröntgens werden eine geringe Weichteildeckung des Stumpfes bei blanden Narben und ein starkes Tinel-Zeichen am 4. Digitalnerv diagnostiziert. Der Patient wird noch für zwei weitere Wochen krankgeschrieben.

Es folgen drei weitere Kontrollen in der Ambulanz mit Verlängerung des Arbeitsunfähigkeit aufgrund der neuromartigen Schmerzen am Zeigefingerstumpf folgen.

Am 7.3. wird schließlich eine Operation durchgeführt, in welcher der Knochen noch ein Stück rückgekürzt wird. Eine neuromartige Auftreibung am 4.Fingernerv wird entfernt.

Zum nächsten Kontrolltermin beim Operateur am 16.3. in der Ambulanz erscheint der Patient mit einem selbstfixierten Verband an Fingern, Handgelenk und Unterarm. Der rückgekürzte Stumpf ist bland und gut verheilt, der Patient lässt diesen jedoch überhaupt nicht berühren. Zusätzlich klagt der Patient über Beschwerden an der HWS über die Schulter bis in die Finger. Er sagt ständig “weh, weh“ und streckt den Zeigefinger extrem weg, sodass eine Funktion des Zeigefingers in weiter Zukunft äußerst fraglich erscheint. Das „Nichtangreifen können“ des Fingers entspricht in keinster Weise der aktuellen Klinik.

Der Arzt weist den Patienten mit der Bitte um folgende Maßnahmen zur Ergotherapie zu:

  • Weichteilmobilisierung
  • Bewegungsübungen
  • Greiffunktion erarbeiten
  • Funktionsverbesserung

Noch am 16.3. wird mit der Ergotherapie begonnen.

Ergotherapeutischer Nachbehandlungsverlauf

Es wird mit dem Patienten ein Aufklärungsgespräch über Schmerzen geführt. Das Entstehen von Neuromschmerzen bei Nervenverletzungen wird angesprochen, ebenso aber auch die komplexe Schmerzverarbeitung des Menschen.Der Patient versucht seinen Finger anzugreifen, gestattet auch der Therapeutin erste Berührung des Zeigefingers. Er erfährt seinen Zeigefinger erstmals wieder positiv.

In der Ergotherapie wird in den nächsten drei Wochen ein intensives Programm zur Schmerzmodulation erlernt und dann vom Patienten selbstständig durchgeführt. Nach diesen drei Wochen möchte der Patient von sich aus einen Arbeitsversuch starten, die Behandlung wird vom Arzt beendet.

Nachbehandlung – Gegenüberstellung

Medizinisch-chirurgische Maßnahmen

Ergotherapeutische Maßnahmen, 10 Behandlungen á 30 Minuten

vier Röntgenbilder Aufklärungsgespräch über Schmerzen
acht Kontrolltermine beim Arzt in der Ambulanz Den Zeigefinger „positiv vermitteln“
Rückkürzung des Knochens Funktionstraining mittels Linsenbad, Steckspielen, Bürsten, Pinseln, Rasierschaum, ….
Schmerzmedikamente, Magenschutz

Wieso wurde Herr X. zu einem „Schmerzpatienten“?

Herr X. hat den Unfall im Dezember und die erst nach drei Tagen erfolgte Nachkürzung nach Erhaltungsversuch als besonders traumatisierend empfunden, zusätzlich wurde er rasch nach Hause entlassen. Herr X. lebt alleine und konnte seine Gefühle und die akuten „normalen“ Schmerzen mit niemandem teilen.  Er begann seinen Zeigefinger zu schonen, streckte ihn fortlaufend ab und hatte große Angst ihn zu benützen. Das Entstehen von elektrisierenden Nervenschmerzen empfand er befremdlich und ordnete diese Sensation als bedrohlich ein. Er begann seinen Zeigefingerstumpf zu bandagieren. Durch die Immobilisation des Stumpfes entstand eine Bewegungseinschränkung im Grundgelenk des Zeigefingers. Bei Bewegungen in diesem Gelenk traten erneut Schmerzen aufgrund der Immobilisationskontraktur auf. Diese Schmerzen wurden von Herrn X. wiederum bedrohlich interpretiert, seine Angst stieg.

Er fürchtete sich mittlerweile vor dem Neuromschmerz, dem Bewegungsschmerz und vor dem Aussehen der Narbe. Sein Finger war immer noch geschwollen, er glaubte, dass auch dies nichts Gutes bedeuten könne. Die Schmerzen dehnten sich auf angrenzende Gelenke aus, er schlief schlecht. Nachts wachte er auf, da er seine Hand ausschütteln musste um die brennenden Schmerzen zu vertreiben, manchmal trank er zur Beruhigung einen Schnaps. Herr X. konnte sich nicht mehr vorstellen am Bau zu arbeiten, er hegte Zukunftsängste.

Wie konnte die ergotherapeutische Behandlung bei diesem ausgeprägt schmerzüberlagerten Patienten zu einem Erfolg führen?

Erstkontakt & Aufklärungsgespräch

Der erste Eindruck beim Schmerzpatienten siegt: „Kann mir das jetzt helfen, kann die Frau das?“ Besonders bei Schmerzpatienten ist es wichtig beim ersten Kontakt ein positives Interaktionsklima zu schaffen. Wichtig ist, das Vertrauen des schmerzgeplagten und schmerzerfahrenen Patienten in die Behandlung und auch in die Person des Therapeuten oder der Therapeutin zu gewinnen.

Noch in der ersten Behandlung wird ein Aufklärungsgespräch über Schmerzen geführt. Es wird vermittelt, dass Schmerzen im Gehirn entstehen und ein Produkt unserer Wahrnehmung sind. Schmerzen sind sinnvoll und nützlich, sie bewahren den Körper vor Schaden. Schmerzen werden im Gehirn in verschiedenen Gebieten verarbeitet, unsere Lebensgeschichte spielt dabei genauso eine Rolle wie unsere Persönlichkeit.

Das Gehirn überprüft beim Auftreten von Schmerzen sofort:

  • Kenne ich diesen Schmerz schon?
  • Wie war das damals?
  • Ach ja, Frau Y. hatte auch solche Schmerzen, die hatte Krebs….
  • Kann ich so arbeiten?
  • Wer achtet jetzt auf meinen Hund?

Wer schon einmal Schmerzen gehabt hat, hat diese Schmerzerfahrung auch gespeichert. Schon die Erinnerung an Schmerzen kann gefühlte Schmerzen auslösen, Stichwort „Zahnarzt“. Es entsteht ein Schmerzgedächtnis. Dieser „Schmerzkreislauf“ kann durch bewusste Schmerzmodulation unterbrochen werden.

Bewusste Schmerzmodulation

Der erste Schritt dazu ist, dem Schmerzen das Bedrohliche wegzunehmen: Dieser Schmerz ist normal und gehört zu einer Verletzung dazu.

Der zweite Schritt ist, den schmerzenden Körperteil positiv zu vermitteln: zuerst anzusehen, dann zu berühren, später einzucremen und zu bewegen, noch später zu benützen. Der Therapeut oder die Therapeutin bleibt dabei immer in engem Kontakt und hilft dem Patienten seine Gedanken positiv zu modulieren: „Sehen sie, der Finger sieht ja schon besser aus“, „versuchen wir einmal mit einer Watte den Finger zu berühren“, „super – ist ja gut gegangen“, …

Als Therapiemaßnahmen können unter anderem Spiegeltherapie, Sensibilitätstraining, Desensibilisierung mit weichen Materialien, eincremen des Fingers sowie Narben- und Bindegewebstechniken zum Einsatz kommen.

Im dritten Schritt übernimmt der Patient die Schmerzmodulation, er erlernt wie der den Schmerz wegdenken und auf die positiven Veränderungen achten kann. In dieser Phase können z.B. desensibilisierende Maßnahmen, Funktionstraining mit diversen Brettspielen, Linsentöpfe, Schnürsenkel binden, Nägel einklopfen, Reißnägel stecken und andere Therapiemaßnahmen zum Einsatz gebracht werden.

Im vierten Behandlungsschritt werden anspruchsvolle Alltagstätigkeiten in die Therapie integriert. Die Belastung und zeitliche Durchführung wird kontinuierlich gesteigert, die Desensibilisierung mit dem Vibrationsgerät begonnen. Diese soll der Patient fünf Mal täglich selbstständig zu Hause weiter  fortführen.

So wird die persönliche Schmerzgrenze des Patienten verschoben. Er erlernt Schritt für Schritt seine persönliche Belastungsgrenze kennen. Wie viel Schmerz kann der Patient gerade noch als positiv einordnen? An dieser Schmerzgrenze wird gearbeitet und diese wird kontinuierlich erweitert.

Eigenverantwortung auf der Patientenseite

Der Patient übernimmt im Verlauf der Ergotherapie immer mehr Eigenverantwortung, er verschriftlicht, was ihm zu Hause schon gut gelungen ist. Er führt eine Tabelle, wie lange er gewisse Arbeiten schon durchführen kann. Er benützt bewusst einen verletzten Körperteil und setzt ihn im Alltag ein. Er benützt selbstverstärkende Gedanken und Belohnungen.

Der Patient lernt mit den Schmerzen zu leben, diese einzuordnen, damit umzugehen und sie gegebenenfalls zu unterdrücken und zu vergessen. Er lernt seine Schmerzen zu benennen, diese zu behandeln und umzulenken. Er weiß was er tun muss, wenn die Schmerzen kommen, und wann er aufhören muss bevor die Schmerzen ausgelöst werden. Manchmal geht das noch daneben, aber das ist auch nicht mehr so schlimm. Die Schmerzen haben das Bedrohliche verloren, das undefinierbare Ungeheuer konnte besiegt werden: „Doch kein Krebs.“

Resümee

An das Ende stelle ich wieder die Frage: „Wie kann die ergotherapeutische Behandlung bei  ausgeprägten schmerzüberlagerten Patienten zu einem Erfolg führen?“

…natürlich durch gezielte, angepasste Alltagsbetätigung, sprich Ergotherapie!

Wenn ich für mich selbst diese Frage beantworte bin ich immer wieder überrascht, wie rasch und mit wie wenig Kostenaufwand eine Schmerzreduktion erzielt werden kann. Für unsere ergotherapeutische Zukunft wünsche ich mir engagierte Kolleginnen und Kollegen, die in diesem Bereich arbeiten, und den Erfolg wissenschaftlich untermauern.

Am Ende zählt die Kosten-Nutzen-Rechnung:

  • Wie viel kostet ein Röntgen, eine Woche Krankenstand, ein Medikament?
  • Wie viel kosten zehn Einheiten Ergotherapie?
Andrea Moser ist Ergotherapeutin, mit langjähriger klinischer Erfahrung im Bereich Orthopädie. Sie ist sowohl in einer Klinik in Klagenfurt als auch freiberuflich als Ergotherapeutin tätig—Website

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