Der Karpaltunnel

Anatomie des CarpaltunnelsDieser osteofibröse Kanal wird aus den Karpalknochen und dem Ligamentum carpi transversum gebildet. Er enthält, umhüllt von Sehnenscheiden, die Sehnen des langen Daumenbeugers und der oberflächlichen und tiefen Fingerbeuger. Der dorsovolar abgeplattete N. medianus liegt volar der Sehnen. Sowohl durch mechanischen Druck als auch durch Unterbrechung der Blutzufuhr zu den Nervenhüllen kann es zu einer Beeinträchtigung der Leitfähigkeit des N. medianus kommen. Das daraus resultierende Karpaltunnelsyndrom stellt die häufigste und wichtigste aller peripheren neurologischen Engpasserkrankungen dar. (Tschabitscher in Zifko, 1999, S. 1) (Bild aus Wikimedia Commons)

Klinik

Das Initialsymptom bei etwa der Hälfte der Klientinnen und Klienten ist die Brachialgia paraesthetica nocturna. Die Klientinnen und Klienten erwachen in der Nacht wegen eines diffusen Schwellungsgefühls und Parästhesien der ganzen Hand. Schmerzen können bis zum Oberarm, der Schulter oder im Nacken auftreten. Aktivitäten des täglichen Lebens sind in der Früh oft erschwert.

Diese Brachialgie kann als einziges Symptom während vieler Monate oder Jahre weiterbestehen. Gelegentlich finden sich aber schon in diesem Stadium Anomalien der sensorischen Erregungsleitung. Die Klientinnen und Klienten sind während des Tages meist beschwerdefrei.

Später treten auch am Tag brachialgische Schmerzen auf, vor allem aber Parästhesien und Gefühlsstörungen in den Kuppen von Daumen und Zeigefinger. Die Klientinnen und Klienten haben Schwierigkeiten, bzw. verminderte Ausdauer bei feineren Arbeiten wie z. B. Nähen, Knöpfeln. („funktionelle Disability“). Es kann dabei auch zu Muskelkrämpfen kommen.

Im fortgeschrittenen Stadium atrophiert der laterale Daumenballen. (Mumenthaler, 2003, S. 131)

Grisold weist darauf hin, dass auch der Zeitpunkt des Auftretens der Schmerzen aufschlussreich ist: bei manuell tätigen Professionisten während der Arbeitswoche, bei Büroangestellten während der manuellen Hobbytätigkeit am Wochenende. (in Zifko, 1999, S. 10) Auch Mumenthaler meint, dass die Beschwerden in der Regel durch besonders intensive manuelle Arbeit am Vortag verstärkt werden.

In der Praxis lässt sich das häufig bemerken, wenn Patienten für sie ungewohnte Arbeiten durchführen oder zum Beispiel sehr lange im Garten oder Haus arbeiten (Frühjahrsputz, Umzug).

Therapie

Fotografie einer CTS-OperationDie Therapie des CTS kann konservativ oder operativ erfolgen. Dieser Artikel bezieht sich auf die konservative Therapie . Zunächst möchte ich einmal klärend die Zielgruppendefinieren, bei denen es aus ergotherapeutischer Sicht sinnvoll erscheint, mit gezielten Maßnahmen tätig zu werden (Bild aus Wikimedia Commons):

 

  1. Klientinnen und Klienten, die an einer vorübergehenden Verengung des Karpaltunnels leiden (zum Beispiel in der Schwangerschaft…)
  2. Bei geringen Beschwerden, die durch entsprechende Behandlung in vielen Fällen gebessert werden können
  3. Falls keine OP möglich ist oder Klientinnen und Klienten diese ablehnen
  4. Bei starken Beschwerden zur Überbrückungder Zeit bis zur OP (Zettel-Tomenendal in Zifko, 1999, S. 75)

Ergotherapeutische Aspekte bei der Behandlung des CTS

Das Ziel der Ergotherapie ist es, die bestmögliche Handlungsfähigkeit des Klientinnen und Klienten zu unterstützen. Wodurch diese beim CTS eingeschränkt wird, möchte ich anhand zweier Fallbeispiele mit Hilfe des OPM erklären. (vgl. Chapparo, 1997)

Fallbeispiel 1

Geschlecht & Alter: 45-jährige Klientin

Handlungsrollen: Sekretärin, Mutter von 2 Kindern, führt den Haushalt, Ehefrau

Zuweisung: Die Klientin wird zur ET zugewiesen, nachdem die NLG auffällig ist.

Im Vordergrund stehen die Nachtschmerzen, die eine durchgehende Nachtruhe unmöglich machen. Im weiteren Gespräch werden auch Schwierigkeiten bei der Arbeit im Büro angegeben (zum Beispiel beim längeren Tippen). In der Freizeit führen Radtouren zu ähnlichen Symptomen wie nachts, bloß in geringerer Ausprägung.

Einschränkungen ergeben sich also vorwiegend in folgenden Bereichen der Handlungsfähigkeit:

  • Erholung
  • Produktivität
  • Freizeit

Ergotherapeutische Maßnahmen

  • Information über die Ursache der Problematik (Anatomie, Krankheitsbild) und deren Auswirkung im Alltag (Zusammenhang zwischen Tätigkeit und Schmerz)
  • Anfertigung einer Schiene
  • Instruktion bezüglich Tragedauer der Schiene und alltagsrelevante Tipps zur Vermeidung einer belastenden HG-Position im Alltag (Haushalt, Computerarbeitsplatz)
  • Nervengleitprogramm als Übung für zu Hause

Biomechanisch fällt eine schlechte Haltung der Klientin auf, sie neigt zu einer Kyphose der BWS und einer Hyperextension der HWS. Darauf angesprochen erzählt sie von immer wiederkehrenden Schmerzen im Nackenbereich seit mehreren Jahren. Die Freizeit betreffend wird die Klientin bezüglich einer Fahrradadaptierung beraten, hierbei wird sowohl auf die Wirbelsäule (Haltung!), eine ergonomische Handgelenksposition und entsprechende Fahrradgriffe geachtet.

Mit der Klientin wird ein Kontrolltermin vereinbart, bei dem vor allem Möglichkeiten der Adaptierung des Computerarbeitsplatzes besprochen werden sollen. Besonderes Augenmerk wird auf die Tastatur und Maus gelegt, da diese eine Extensionsposition im HG forcieren. Alternativmöglichkeiten zur Schienenverwendung bei diesen Tätigkeiten werden getestet.

Fallbeispiel 2

Geschlecht & Alter: 65-jährige Klientin

Handlungsrollen: Pensionistin, Hobbygärtnerin, Hausfrau, Witwe

Zuweisung: Die Klientin wird ebenfalls mit einem auffälligen NLG-Befund zugewiesen.

Ergotherapeutische Schienenversorgung bei CTSFotografie einer inadäquaten Fertigschienenversorgung bei CTS aus dem SanitätshausDie Klientin klagt über schon länger bestehenden Nachtschmerz und Dysästhesien in der Hand, die sie ungeschickt im Alltag machen. Sie war bereits bei einigen Ärzten, wollte sich aber noch nicht operieren lassen und hat daher eine Nachtschiene verordnet bekommen und diese in einem Sanitätshaus erhalten (Abbildung links). Sie glaubt, dass ihr prinzipiell eine Schiene helfen könnte – diese sei aber nicht geeignet, da sie zusätzlich Schmerzen und Druckstellen davon bekommt. Ihr Leidensdruck hat sie motiviert, wieder zum Arzt zu gehen und so ist sie bei uns in der Ergotherapie gelandet.

Vorrangig stört die Klientin der Nachtschmerz, sie ist im Alltag allerdings schon deutlich eingeschränkt, viele Tätigkeiten im Haushalt werden auf die linke Hand übertragen, feinmotorische Dinge bereiten Schwierigkeiten. So ist zum Beispiel das Annähen eines Knopfes beinahe unmöglich geworden. Der Gartenbringt ebenso Belastungen für die Hand (zum Beispiel Rosen schneiden, Unkraut jäten)

Beeinträchtigungen ergeben sich also vorwiegend in folgenden Bereichen der Handlungsfähigkeit:

  • Erholung
  • Freizeit
  • Selbsterhaltung

Ergotherapeutische Maßnahmen

  • Die Patientin erhält obige Schiene angepasst (Abbildung rechts)
  • Der mögliche Zusammenhang ihrer Alltagsaktivitäten mit dem Nervenengpasssyndrom wird der Patienten verständlich gemacht
  • Gemeinsam werden Tätigkeiten auf ihre möglichen Auswirkungen auf den Karpalkanal analysiert und mögliche Strategien dagegen besprochen
  • In Frage kommende Hilfsmittel werden mit der Patientin ausprobiert. Die Schiene wird von der Patientin nicht nur nachts, sondern auch bei entsprechend „gefährdenden“ Tätigkeiten im Haus und Garten getragen werden

Weiterführende Literatur

Chapparo, Chris & Ranka, Judy (1997): Occupational Performance Model (Australia): Monograph 1 Occupational Performance Network, Lidcombe; Übersetzung AK Mo Theo Wien 2001

Gelbermann RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH (1981) The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressure. J Bone Joint Surg 63 A: 380 – 383

Keilani M., Paternostro-Sluga T., Crevenna R., Zauner-Dungl A., Fialka-Moser V. (2003), Die ergotherapeutische Schienenversorgung der Hand in einem österreichischen Zentralkrankenhaus – eine Bestandsaufnahme, Wien. Med. Wschr. 153, 222-224)

Kruger V., Kraft G., Deitz J., Ameis A., Polissar L., Carpal Tunnel Syndrome: Objective Measures and Splint Use, (1991) Archieves of Physical and Medical Rehabilitation, 72, 517 – 520)

Lincoln A., Vernick J., Ogaitis S., Smith G., Mitchell C., Agnew J., (2000) Interventions for the Primary Prevention of Work-Related Carpal Tunnel Syndrome, American Journal of Preventive Medicine, 18, 37 – 50

Michlovitz S, Hun L, Erasala GN, Hentegold DA, Weingand DVM, 2004, Continous Low-Level Heat Wrap Therapy is effective for treating wrist pain, Arch Phys Med Rehabil 85; 1409-1415

Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deistroth L, Hard J: Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review, J Hand Ther 17(2): 210-228

Mumenthaler Marco, Stöhr Manfred, Müller-Vahl Hermann, Kompendium der Läsionen des peripheren Nervensystems, 2003, Thieme Verlag

Papez BJ, Turk Z (2004), Clinical versus electrodiagnostic effectiveness of splinting in the conservative treatment of carpal-tunnel syndrome, Wien Klin Wochenschr 116 Suppl 2:24-27

Remple D, Manojlovic R, Levinsohn DG, Bloom T, Gordon L (1994), The effect of wearing a flexible wrist splint on carpal tunnel pressure during repetitive hand activity, J of Hand Surgery 19:106-110

Waldner-Nilsson B., Ergotherapie in der Handrehabilitation, Band 1, 1997, Springer Verlag

Gerritsen A., de Krom M., Struijs M., Scholten R., de Vet H., Bouter L. (2002), Conservative treatment options for carpal tunnel syndrom: a systematic review of randomised controlled trials, J Neurol, 249, 272 – 280

Walker W., Metzler M., Cifu D., Swartz Z., Neutral Wrist Splinting in Carpal Tunnel Syndrome: A Comparison of Night-Only Versus Full-Time Wear Instructions (2000), Archieves of Physical and Medical Rehabilitation, 81, 424 – 429

Zifko, Udo, Worseg Artur, Das Karpaltunnelsyndrom, Diagnose und Therapie, 1999, Springer Medizin

Irene Weisser über sich selbst: Seit meiner Diplomierung 1992 an der Akademie für Ergotherapie am AKH Wien bin ich mit Leib und Seele Ergotherapeutin. Meine ersten Berufsjahre verbrachte ich auf der Orthopädie Baumgartner Höhe (Schwerpunkt: konservative und postoperative Rheumatologie) und bin seit 1995 an der Klinik für physikalische Medizin und Rehabilitation am AKH Wien, Fachbereich Unfallchirurgie/Handchirurgie tätig. Unterrichtstätigkeit an der Fachhochschule für Ergotherapie in Wien, Vortragstätigkeit und Veröffentlichungen diverser Fachartikel runden meinen Arbeitsbereich ab.

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