Bitte beachtet auch den ersten Teil dieser Mini-Artikelserie zum Thema „Ergotherapie bei konservativ versorgtem Carpaltunnelsyndrom“, der die grundlegenden Voraussetzungen für das tiefergehende Verständnis dieses Beitrags schafft.

Einsatz von Fertigschienen oder individuelle Versorgung

In der oft gehandhabten Praxis, Klientinnen und Klienten für CTS-Schienen einfach an Sanitätshäuser zu verweisen stellen sich für mich nun zwei konkrete Fragen:

  1. Sind ergotherapeutische Schienen ein unnötiges Luxusgut, das ein Einsparungspotential bietet?
  2. Ist es die Schiene alleine, die einen Effekt auf das CTS hat oder trägt auch die eben beschriebene Vorgangsweise einer etwas ganzheitlicheren ergotherapeutischen Sichtweise zum Erfolg bei?

Um diese Fragen objektiver beleuchten zu können, habe ich eine Literaturrecherche aktueller Artikel und Studien durchgeführt und möchte nun nachfolgend einige Punkte zur Diskussion stellen…

Auf der Suche nach dem optimalen Handgelenkswinkel der Schiene…

Industrielle Fertigschiene zur Versorgung eines Carpaltunnelsyndroms (CTS) IIVon Burke wurde 1994 in einer Studie nachgewiesen, dass die 0-Stellung in der Schiene einer 20° Extensionsposition vorzuziehen ist, da es zu einer größeren Schmerzreduktion kommt. Gelberman publiziert bereits 1981, dass eine Immobilisierung in Neutralposition mit einer Schiene das Karpalkanalvolumen maximiert und den Druck auf den N. medianus minimiert.

Wie passt das zu den teilweise in Extension vorgefertigten Schienen und Handgelenksmanschetten, die im Handel erhältlich sind?

Ich persönlich fertige CTS-Schienen prinzipiell in 0-Stellung an, gehe aber individuell auf die Klientinnen und Klienten und ihre Hände ein. So werden bei spezieller Indikation wie zum Beispiel beim zusätzliche Vorliegen einer rheumatoiden Arthritis komplette Lagerungsschienen der Hand für nachts angefertigt, wobei auf die Korrektur vorliegende Fehlstellungen eingegangen wird. Auch bei Klientinnen und Klienten bei denen die Ursache eine Tendovaginitis darstellt, erweist es sich als sinnvoll, individuelle Schienenmodelle (zum Beispiel mit einem zusätzlichen Daumenteil oder einer Fingerlagerung) anzufertigen.

Alltagskompatible Schienen

Kruger et al weisen 1991 darauf hin, dass CTS-Schienen ursprünglich über die Grundgelenke hinausgingen und im Alltag sehr einschränkend waren. Weiters meint Kruger dass die Einführung Niedertemperaturthermoplaste es nun ermöglicht, dass Ergotherapeuten Schienen anpassen können, die auch während der meisten Aktivitäten getragen werden können.

Industrielle Fertigschiene zur Versorgung eines Carpaltunnelsyndroms (CTS) IIn ihrer Studie, in der die Schiene nachts und zusätzlich so viel wie möglich tagsüber getragen wurde, konnte eine subjektive Symptomverbesserung bei 67% der Patienten erreicht werden. Walker vergleicht 2000 die Effektivität reiner Nachtschienen mit Vollzeitschienen und empfiehlt eine Vollzeittragevorschrift. Papez et al  zeigten 2004 bei elektrodiagnostischen Untersuchungen vor und 12 Wochen nach dem Tragen von individuell angefertigten, volaren, thermoplastischen Handgelenksschienen in Neutralstellung während der Nacht – und wann immer möglich auch tags – einen guten Symptomrückgang, die elektrodiagnostischen Werte blieben allerdings unverändert pathologisch.

Die Möglichkeit eine Schiene auch tagsüber tragen zu können, wie auch ich es als äußerst sinnvoll erlebe, steht und fällt mit dem Modell der Schiene.

Die abgebildeten Fertigschienen erfüllen diese Kriterien wohl nicht…

Instruktionen und Compliance des Patienten

Ergotherapeutische Schiene bei Carpaltunnesyndrom (CTS) in der Alltagsanwendung IIWalkers Studie bestätigt auch die Wichtigkeit in der ergotherapeutischen Praxis, den Klientinnen und Klienten klare und verständliche Instruktionen für den Gebrauch der Schiene zu geben. Nicht zuletzt wird die Notwendigkeit von individuell angepassten, ergotherapeutischen Schienen bestätigt, um eine Compliance zu ermöglichen – wie auch schon von Kruger 1991 aufgezeigt.

Wer soll die Schieneninstruktion den Klientinnen und Klienten vermitteln, beziehungsweise die notwendige Mitarbeit der Klientinnen und Klienten durch ausreichende Aufklärung ermöglichen, wenn dieser einen Bandagisten aufsucht? Wer wählt das passende Modell (in jeder Hinsicht passend, nämlich für die Klientinnen und Klienten selbst und den dazugehörigen Alltag)? Wer adaptiert das Modell im Bedarfsfall, falls dies überhaupt möglich ist?

Die Problematik flexibler Handgelenksschienen

Flexible Industrieschiene zur Versorgung des CTSRemple setzt sich 1994 mit der Verwendung flexibler Handgelenksschienen auseinander. Er zeigt auf, dass diese weichen Schienen den Druck im Karpalkanal während Aktivität nicht kontrollieren können. Häufig werden auch Handgelenksbandagen mit einer Metallunterstützungverwendet. Diese vorgefertigten Schienen müssen für ein CTS ebenso erst adaptiert werden, da die Metallschienen einen Winkel zwischen 10 und 30° aufweisen. (Sailer in Walker, 2000). Walker, der sich in seiner Studie auch mit unterschiedlichen Schienenmodellen beschäftigt, weist darauf hin, dass diese Selbstadaptierungsmöglichkeit von vorgefertigten Schienen seitens der Klientinnen und Klienten auch die Gefahr zu lockerer Schienen beziehungsweise falscher Winkeleinstellungen mit sich bringt. (Bild aus Wikimedia Commons)

Hier stellt sich für mich wieder in der Praxis die Frage:

Wer weiß um diese Notwendigkeit und biegt und adaptiert diese Handgelenksmanschetten wenn nötig, der Bandagist, gar die Klientinnen und Klienten?

Die finanziellen Aspekte

Selbstverständlich ist der finanzielle Aufwand einer Therapie immer genau abzuwägen und nach kostengünstigen Alternativen zu suchen. Keilani betont 2003 dass ein wesentlicher Vorteil der vorgefertigten CTS-Handgelenkslagerungsschiene die deutliche Kostenersparnis ist und verspricht sich davon wesentliche Einsparungen bei gleichbleibender Qualität. Nachdem ich die qualitativen Unterschiede bereits ausführlich zur Diskussion gestellt habe möchte ich nun die finanzielle Seite näher beleuchten.

Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet in der Regel

  • die ergotherapeutische Befundung,
  • Info über CTS und
  • mögliche Maßnahmen (wie Übungsprogramme),
  • Tätigkeitsanalyse betreffend ADL und Arbeitsplatz,
  • Anfertigung einer CTS-Schiene und
  • Instruktion der Tragedauer derselbigen

Die Kosten dafür setzen sich bei einer freiberuflichen Ergotherapeutin aus ca. einer Stunde Ergotherapie (Anfertigung der Schiene, inkl. Übungsanleitung und Beratung, diese passiert ja größtenteils während der Tätigkeit des Schienenanfertigens) und dem verhältnismäßig geringen Materialpreis zusammen. Die Fertigschiene des zweiten Fallbeispiels kostet vergleichsweise 190 € (Orthoflex 49310), die Kosten für flexible HG-Bandagen belaufen sich durchschnittlich auf 40–50 €.

Sind die restlichen Maßnahmen sinnlos?

Ergotherapeutische Schiene bei Carpaltunnesyndrom (CTS) in der Alltagsanwendung IWie schon am Beginn des Artikels erwähnt, wird von unterschiedlichen Quellen über eine Schmerzzunahme nach manueller Tätigkeit berichtet. So empfiehlt Grisold, manuelle Tätigkeiten im Beruf oder Freizeit zu erfragen und den Bewegungsablauf zu präzisieren. (in Zifko, 1999, S. 10). In der Ergotherapie erhalten alle Klientinnen und Klienten wie in den Fallbeispielen bereits angeführt eine Instruktion bezüglich entlastender Arbeitstechniken. In dieser Einschulung sehe ich einen wesentlichen Teil der ergotherapeutischen Therapie des CTS. Dazu ist es notwendig, sich über die notwendigen beruflichen und privaten Tätigkeiten genauestens zu informieren und falls nötig, diese während der Durchführung zu analysieren. Mit den Klientinnen und Klienten werden dann unökonomische und unphysiologische Haltungen, Bewegungen und Belastungen besprochen, bzw. auch schonendere, kompensierende Arbeitsabläufe trainiert. (Waldner-Nilsson, 1997, S. 312ff)

Auch eine 100%-ige Ruhigstellung wäre falsch, wichtig für die Klientinnen und Klienten sind ebenso leichte Bewegungsübungen, Sehnen- und Nervengleitprogramme, die sie in der Ergotherapie erlernen. Gerritsen weist in ihrer Arbeit (2002) über die konservative Behandlung des CTS auf Dehnungsübungen für Arm, Hand und Finger hin, die möglicherweise auch zu einer Symptomverbesserung führen. An dieser Stelle möchte ich noch kurz betonen, dass ich sämtliche Übungen, die eine forcierte Handgelenksextension oder –flexion beinhalten für kontraproduktiv halte. Der Druck auf die Hände (wie beim Abstützen des Kopfes auf die Hände oder beim Stütz) ist zu vermeiden, da bei Dorsalextension der Druck im Karpaltunnel dreimal höhere Werte erreichen kann als in der Neutralstellung. Bei der Handgelenksbeugung hingegen wird der Nerv gegen den hervortretenden Rand des Lig. carpi transversum gedrückt wird. (Waldner-Nilsson, 1997, S. 303) Ein Literaturreview aus der McMaster Universität (Muller et al, 2004) zeigte auch signifikante Benefits für „splinting“, „Ultraschall“, „nerve gliding exercises“, „carpal bone mobilization“, „Magnetic therapy“ und „Yoga.“

Äußerst interessant zeigt sich der Therapieansatz mittels Wärmeapplikation. Aufbauend auf Erkenntnissen von Lundborg (1992) und Gelberman (1991), die CTS-Symptome werden durch intraneurale Ischämie produziert, werden Maßnahmen zur Durchblutungsverbesserung als sinnvoll erachtet. In einer Studie wurden mit Hilfe einer über acht Stunden täglich getragenen Wärmebandage im Vergleich zur Placebogruppe vermehrte Schmerzreduktion, Funktionsgewinn und Handkraftzunahme erreicht. (Michlovitz et al, 2004)

Aus arbeitsmedizinischer Sicht wird für die Wiedereingliederung eines CTS-Kranken eine Arbeitsablauf- und Arbeitsmittelanalyse empfohlen und daraus folgend eventuell eine Arbeitsplatzneugestaltung. (Valic in Zifko, 1999, S 133) Bei meinen Literaturrecherchen bin ich auch auf eine Studie zur Primärprävention des CTS (Lincoln, 2000) gestoßen, die mich insofern überrascht hat, da einerseits bereits über die Verhinderung der primären Entstehung eines arbeitsbedingten CTS geforscht wird, während bei uns die einfache konservative ergotherapeutische Therapie immer öfter droht, eingespart zu werden.

Weiterführende Literatur

Chapparo, Chris & Ranka, Judy (1997): Occupational Performance Model (Australia): Monograph 1 Occupational Performance Network, Lidcombe; Übersetzung AK Mo Theo Wien 2001

Gelbermann RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH (1981) The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressure. J Bone Joint Surg 63 A: 380 – 383

Keilani M., Paternostro-Sluga T., Crevenna R., Zauner-Dungl A., Fialka-Moser V. (2003), Die ergotherapeutische Schienenversorgung der Hand in einem österreichischen Zentralkrankenhaus – eine Bestandsaufnahme, Wien. Med. Wschr. 153, 222-224)

Kruger V., Kraft G., Deitz J., Ameis A., Polissar L., Carpal Tunnel Syndrome: Objective Measures and Splint Use, (1991) Archieves of Physical and Medical Rehabilitation, 72, 517 – 520)

Lincoln A., Vernick J., Ogaitis S., Smith G., Mitchell C., Agnew J., (2000) Interventions for the Primary Prevention of Work-Related Carpal Tunnel Syndrome, American Journal of Preventive Medicine, 18, 37 – 50

Michlovitz S, Hun L, Erasala GN, Hentegold DA, Weingand DVM, 2004, Continous Low-Level Heat Wrap Therapy is effective for treating wrist pain, Arch Phys Med Rehabil 85; 1409-1415

Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deistroth L, Hard J: Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review, J Hand Ther 17(2): 210-228

Mumenthaler Marco, Stöhr Manfred, Müller-Vahl Hermann, Kompendium der Läsionen des peripheren Nervensystems, 2003, Thieme Verlag

Papez BJ, Turk Z (2004), Clinical versus electrodiagnostic effectiveness of splinting in the conservative treatment of carpal-tunnel syndrome, Wien Klin Wochenschr 116 Suppl 2:24-27

Remple D, Manojlovic R, Levinsohn DG, Bloom T, Gordon L (1994), The effect of wearing a flexible wrist splint on carpal tunnel pressure during repetitive hand activity, J of Hand Surgery 19:106-110

Waldner-Nilsson B., Ergotherapie in der Handrehabilitation, Band 1, 1997, Springer Verlag

Gerritsen A., de Krom M., Struijs M., Scholten R., de Vet H., Bouter L. (2002), Conservative treatment options for carpal tunnel syndrom: a systematic review of randomised controlled trials, J Neurol, 249, 272 – 280

Walker W., Metzler M., Cifu D., Swartz Z., Neutral Wrist Splinting in Carpal Tunnel Syndrome: A Comparison of Night-Only Versus Full-Time Wear Instructions (2000), Archieves of Physical and Medical Rehabilitation, 81, 424 – 429

Zifko, Udo, Worseg Artur, Das Karpaltunnelsyndrom, Diagnose und Therapie, 1999, SpringerMedizin

Irene Weisser über sich selbst: Seit meiner Diplomierung 1992 an der Akademie für Ergotherapie am AKH Wien bin ich mit Leib und Seele Ergotherapeutin. Meine ersten Berufsjahre verbrachte ich auf der Orthopädie Baumgartner Höhe (Schwerpunkt: konservative und postoperative Rheumatologie) und bin seit 1995 an der Klinik für physikalische Medizin und Rehabilitation am AKH Wien, Fachbereich Unfallchirurgie/Handchirurgie tätig. Unterrichtstätigkeit an der Fachhochschule für Ergotherapie in Wien, Vortragstätigkeit und Veröffentlichungen diverser Fachartikel runden meinen Arbeitsbereich ab.

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