Einleitung

Seit über 10 Jahren arbeite ich als Ergotherapeutin mit traumatischen Handverletzungen aller Art. Ich arbeite mit Menschen, welche mit den Fingern in Holzspalter oder Kreissägen geraten, ich behandle Messerschleifer nach Durchtrennung mehrerer Strecksehnen oder Bauarbeiter, welche sich die Finger zwischen Ladefläche und Ladegut zertrümmern. Hausfrauen, die sich beim Fensterputzen den N. Medianus durchtrennen oder Jugendliche, welche sich durch Sturz auf Glasscherben beim nächtlichen Feiern die Beugesehnen durchschneiden gehören ebenso zu meinen Patienten. Meist wird mit der Ergotherapie eine Woche nach der Verletzung begonnen und über mehrere Wochen nachbehandelt. Das wichtigste ergotherapeutische Ziel der Handchirurgie ist, dass der Patient die beeinträchtigten Finger, egal ob eine Restbehinderung geblieben ist oder kaum, im Alltag ohne zu überlegen benützt. (Artikelbild von David Masters via Flickr)

Es ist zu beobachten, dass sich Gelenksmobilität und Sensibilität kontinuierlich verbessern, während der Therapie benützt der Patient auch seine Finger und Hand bewusst. Er kann von der Ergotherapeutin angeleitet Knöpfe oder Schrauben ergreifen, Geldmünzen sortieren und ähnliches mehr. Beim Verabschieden ergreift er jedoch die Behandlungskarte wieder im Klemmgriff zwischen Zeige- und Mittelfinger, beim Handschlag bleibt der verletzte Finger weit abgespreizt, die Tasche wird mit der nicht betroffenen Hand geöffnet und die Türschnalle  mit dem Ellbogen hinuntergedrückt. Der Patient setzt seine Hand im Alltag selten und inadäquat ein. Wie kommt es zu dieser Diskrepanz zwischen verbesserter Gelenksmobilität, Sensibilität und Schmerzsituation  und dem funktionellen Handeinsatz im Alltag?

Ursachen für den Nichteinsatz der Hand trotz Funktionsverbesserung:

Phänomen des erlernten Nichtgebrauchs

Neurophysiologische Forschungen kommen zu dem Ergebnis, dass der Arm und die Hand sowohl im motorischen als auch sensomotorischen Homunculus eine großes Repräsentationsfeld besetzen. Motorik und Sensorik stehen bei jeder Bewegung im engen Zusammenhang. Durch Ruhigstellung, Verletzungen oder Schmerz wird die Hand nicht mehr so oft eingesetzt .Schon nach wenigen Tagen verkleinert sich das Repräsentationsfeld der betroffenen Hand im Gehirn durch den Nichtgebrauch. Dadurch wird der sensomotorische Homunculus quasi umprogrammiert und verkleinert, die Repräsentation der Hand im Homunkulus schrumpft. Die  Folge für den Alltag ist, dass die Idee zur Durchführung einer Bewegung mit der verletzten Hand abnimmt.

Weiters wird nach einer Handverletzung zur Durchführung einer Handlung oft eine Kompensationsbewegung durchgeführt. Ein Finger wird weggestreckt oder ein Klemmgriff angewendet. Wird dieselbe Handlung wie zum Beispiel das Öffnen eines Reißverschlusses oder das Zuknöpfen einer Jacke oft auf kompensatorische Weise durchgeführt, kommt es zur Automatisierung und Kodierung dieses falschen motorischen Plans im prämotorischen Homunkulus des Gehirns. Dieser motorische Plan wird in weiterer Folge automatisch abgerufen und weiterhin gefestigt, auch wenn der Patient aufgrund  verbesserter Fingerfunktion eigentlich wieder „normal“ greifen könnte. So kommt es zu einem Teufelskreis aus dem der erlernte Nichtgebrauch der Hand entstehen kann.

Verschiebung der sensorischen Wahrnehmung

Aufgrund einer Bewegungseinschränkung durch Verletzung oder Ruhigstellung verschiebt sich die Längenwahrnehmung von Gegenständen. Im Seitenvergleich empfindet der Patient die gleiche Länge im Spitzgriff mit der verletzten Hand länger als  mit der gesunden Hand. Druck  Reibung und Widerstand werden gleichfalls unterschiedlich wahrgenommen, ebenso oft auch  oberflächensensible Reize. Daraus ergibt sich eine Ungeschicklichkeit im Manipulieren mit Gegenständen. Diese werden zu fest oder zu locker angegriffen, das Arbeitstempo ist verlangsamt und Gegenstände fallen aus der Hand. Die Innerhandmanipulation ist nicht mehr automatisiert sondern benötigt wieder Blickkontrolle.

Im Alltag benützt der Patient daher lieber die nichtbetroffene Hand, auch wenn die verletzte Hand die Aktivität schon durchführen könnte, da es so schneller und zuverlässiger funktioniert. Aufgrund dieser Tatsache gelangt der Patient in eine Spirale. Die verletzte Hand wird nicht eingesetzt da sie ja aufgrund der veränderten Wahrnehmung ungeschickt und langsamer ist. Klemmgriff wird statt physiologischem Spitzgriff eingesetzt, Finger werden weggestreckt, Kompensationsmuster angewandt. Daher bekommt die Hand auch keine Chance, den zugehörigen sensomotorischen Kortex ausreichend zu stimulieren, damit sich der ursprüngliche motorische Handlungsplan wieder durchsetzten kann.

Schlüsselfragen

Es stellt sich folgende wichtigen Fragen in der Handrehabilitation:

  • Wie bringe ich dem Patienten bei, seine Hand im Alltag wieder zu benützen?
  • Wie begleite ich den Patienten dahin, dass er trotz Bewegungs- und Gefühlseinschränkung seine erhaltenen Finger oder den Daumen auch wieder einsetzt?

Therapiemaßnahmen

Reintegrationstraining verletzter Finger

Zur Anwendung kommen kognitiv-funktionelle Übungen in Anlehnung an das Therapiekonzept nach Professor Perfetti in der dritten Behandlungsstufe.

  • Bsp.: Der Patient erlernt unterschiedliche Längen mittels Spitzgriff mit der verletzten Hand und muss diese dann mit geschlossenen Augen richtig zuordnen können.
  • Bsp.: Der Patient erlernt unterschiedliche dreidimensionale Formen (Überraschungseierfiguren). Die nicht verletzten Finger werden mit Klebestreifen verklebt um den Stimulus für den verletzten Finger zu fördern. Danach muss der Patient die Figur bei geschlossenen Augen wieder erkennen.
  • Bsp.: Mit der Fingerwaage werden dem Patienten unterschiedliche Gewichte präsentiert. Diese soll er nach einer Lernphase blind wiedererkennen.
  • Bsp.: Unterschiedliche Schaumstoffwürfel sollen durch drücken am Widerstand  ohne Blickkontrolle erkannt werden.

Aufklärung und Information

Durch den Schreck und Schock des Traumas sind die meisten Patienten stark verunsichert. Viele haben Schmerzen und vor allem große Angst, genähte oder heilende Strukturen können wieder „reißen“. Dies trifft in den ersten Wochen ja auch zu. Jedoch im weiteren Behandlungsverlauf ist es wichtig den Patient intensiv aufzuklären und ihm die Angst vor Bewegung zu nehmen. Der Patient muss wissen, was er schrittweise schon wieder mit der verletzten Hand machen kann. Um den erlernten Nichtgebrauch zu erläutern  verwende ich ein Bild des sensomotorischen Homunculus. Es ist wichtig dass der Patient versteht, dass mit 30 Minuten Therapiezeit dreimal die Woche wenig zu verändern ist. Der Patient wird motiviert seine Übungen zu Hause mehrmals täglich zu machen und oft seine verletzte Hand bewusst einzusetzen.

Spiegeltherapie

Trotz kontinuierlicher  ergotherapeutischer Behandlung zeigt sich ein Unterschied im alltäglichen Handeinsatz. Dieser stimmt nicht immer mit dem Grad der Restbeeinträchtigung der Hand überein. Um diese Diskrepanz zu beseitigen und ebenso den sensomotorischen Homunculus positiv zu stimulieren wird Spiegeltherapie eingesetzt. Der Patient betrachtet seine gesunde Hand  in einem horizontal aufgestellten Spiegel, dass er die Illusion erhält zwei gesunde Hände zu besitzen.

Schmerztherapie

Schmerzen und Schmerzverarbeitung spielen eine große Rolle, ob der Patient seine Hand im Alltag benützen wird. In der Schmerzbehandlung müssen alle unterschiedlichen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Hier werden nur einige aufgezählt: Bindegewebs- und Narbenmobilisation, Abhärtung und Desensibilisierung, Modulation der Schmerzempfindung durch Aufklärung und Gespräche (nicht bei jeden Schmerz passiert etwas Schlimmes, es lauert kein Löwe hinter dem Kasten), Spiegeltherapie besonders bei Phantomphänomenen, APM, Kinesiotaping, …

Selbstübungsprogramm in der Therapie/Funktionstraining

Um die Selbstverantwortung des Patienten hervorzuheben und die Wichtigkeit der Heimübungen zu unterstreichen biete ich an, diverse funktionelle Übungsgeräte vor und nach der Therapieeinheit selbstständig zu benützen. So kann eine 30 minutige ergotherapeutische Intervention nach Belieben verlängert werden.

Zum Einsatz kommen: Linsen und Reisbäder, Übungsbretter mit Schrauben und Dübeln, Nadelkissen, Saugnäpfe , Bretter mit verschiedenen Verschlüssen, Hanteln, Knetmasse, Widerstandsklammern, Kluppen, Sensibilitätsblättchen, Vibrationsgeräte, Bürsten, handwerkliche Tätigkeiten wie Filzen, Holzarbeiten, Töpfern oder Perlen auffädeln,  Schreibübungen, Spiegel für Spiegeltherapie, …

Schlusswort

Die Umsetzung der (wieder)erlernten Handfunktion in den Alltag steht für mich als Ergotherapeutin im Mittelpunkt. Handrehabilitation zeichnet sich nicht durch möglichst freie Gelenksbeweglichkeit aus. Wichtig ist, ob der Patient seinen Alltag wieder meistert und die wiedererlangte Handfunktion  in sein berufliches und privates Umfeld integriert. Das Maß der gelungenen Handtherapie spiegelt sich in der praktischen Umsetzung in alltäglichen Tätigkeiten.


Andrea Moser ist Ergotherapeutin, mit langjähriger klinischer Erfahrung im Bereich Orthopädie. Sie ist sowohl in einer Klinik in Klagenfurt als auch freiberuflich als Ergotherapeutin tätig—Website