Dieser Artikel ist Teil einer zweiteiligen Serie – bitte beachte auch den Podcast zum Thema „Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen nach dem „Active-Place-and-Hold-Konzept„.


In den letzten Wochen hatte ich, unterstützt von universitärer Infrastruktur bei der Literaturrecherche, die Gelegenheit mich intensiv mit der Thematik der – unmittelbar postoperativen – Anwendung aktiver Bewegung in der Nachbehandlung von Beugesehnenverletzungen zu befassen. Mein Dank an dieser Stelle gilt allen Personen an der Universitätsklinik von Umeå, die mich bei den Recherchearbeiten unterstützt, mir das Beobachten von Operationstechniken ermöglicht und mir beim Auffinden passender Literatur geholfen haben. Ein besonderer Dank gilt auch allen Gesprächspartnern, die sich Zeit für mich genommen haben, durch sie wurde die Entstehung dieses Artikels erst  möglich…Danke!

Einleitung

Die Behandlung von Sehnenverletzungen hat im Laufe der Zeit viele Veränderungen erfahren, eine Unzahl von Forschungsarbeiten zu diesem Thema wurde in den letzten fünf Dekaden verfasst und publiziert. Ich habe versucht mich bei der Literaturauswahl auf Artikel neueren Datums zu beschränken, die sich hauptsächlich mit Nahttechnik und Follow-Up’s nach der Anwendung von unmittelbar postoperativer, aktiver Bewegung beschäftigen. Die Auswahl fiel generell nicht leicht, das Feld ist groß, und ich bin kein Wissenschaftler – trotzdem bin ich guter Dinge, einen halbwegs praktikablen Überblick geben zu können.

Nahttechnik

Die ersten Forschungsarbeiten, die sich mit den Haltekräften von Sehnennähten beschäftigen, datieren aus den 70er Jahren, in dieser Zeit wurde nachgewiesen, dass die Stärke einer genähten Sehne von der Anzahl der defektüberbrückenden Fäden abhängt – ganz im Sinne von „je mehr, desto besser“ (1), ebenso spielt die tatsächliche Stärke des Nahtmaterials eine bedeutende Rolle (1). In den Neunzigerjahren war die Zweifadentechnik nach Kessler für die Sehnenkernnaht die meistangewandte Methode (1).

In den letzten Jahren wurden Nahtverfahren mit vier, sechs und acht Fäden entwickelt, Vierfachfadentechniken bieten ca. die doppelte Festigkeit, für Sechsfachfadentechniken wurden dreifache Nahtfestigkeiten nachgewiesen (1). Eine zusätzliche Bedeutung für die tatsächliche Festigkeit der operativ versorgten Sehne liegt in der zirkulären Naht des Epitendineums, wenn diese korrekt ausgeführt ist, trägt sie im Ausmaß von 10 % – 50 % zur Reißfestigkeit der Sehne bei, und reduziert signifikant das „Auseinanderdriften“ der adaptierten Sehnenenden (1). Bilder aus „Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress”, S. 222-223

Postoperative Nachbehandlung

Die universelle Ruhigstellung operativ versorgter Finger wurde mittlerweile aufgegeben, zahlreiche Arbeiten haben nachgewiesen, dass früh applizierter „Bewegungsstress“ deutlich zu schnellerer Wiedergewinnung der Festigkeit und reduzierten Adhäsionen beiträgt (1).Weitere Forschungsarbeiten haben sich mit dem Ausmaß des Gleitens der Sehnen bei der passiven Bewegung bestimmter Gelenke beschäftigt, so sind die MCP-Gelenke bei der passiven Mobilisation praktisch gar nicht, die PIP’s für ca. 1,5mm/10° Beugung und die DIP’s für 1-2mm/10° Beugung an der Produktion von Sehnenbewegungen beteiligt (1).

Fast für 30 Jahre war das Nachbehandlungsprogramm nach Kleinert – sei es in originaler oder modifizierter Form – das am häufigsten angewandte in der postoperativen Nachbehandlung von operativ versorgten Beugesehnenverletzungen (1). Abgelöst wurde dieses Vorgehen (allerdings offensichtlich nicht überall) von der kontrollierten passiven Mobilisation, ein Kritikpunkt an diesem Verfahren war jedoch die völlige Abwesenheit von aktiver Muskelkontraktion während der ersten drei postoperativen Wochen (1). Der aktuelle Trend scheint zur frühzeitigen, aktiven Bewegung der verletzen Finger nach der Operation hin zu gehen – bei konsequenter Implementierung einer Vierfachnahttechnik und adäquater Versorgung des Epitendineums zeigen sich deutlich bessere funktionelle Ergebnisse bei im Vergleich zu konservativeren Methoden – gleichbleibender Rupturrate der operativ versorgten Sehnen (1), aktive, frühzeitige postoperative Bewegung in der Nachbehandlung wurde erstmals 1989 in Belfast/Nordirland angewandt (2).

Klinische Resultate bei Mehrfachfadennahttechnik

2004 führten Sirotakova und Elliot eine Studie mit 48 Patientinnen und Patienten bezüglich des Outcomes von Flexor pollicis longus-Sehnenverletzungen, die mit zwei Zweifachfadennähten nach Kessler versorgt, und mit frühzeitiger aktiver Mobilisation nachbehandelt wurden, Follow-Up’s wurden nach durchschnittlich 14 Wochen durchgeführt. Die Autoren berichten von rund 75 % exzellenten oder guten Ergebnissen, und keinerlei Rupturen operierter Sehnen. Sie betonen jedoch, dass eine rein mechanische Verstärkung der Nahttechnik deutlich einfacher zu erreichen ist, als die Verfügbarkeit professioneller postoperativer Handtherapie, zusätzlich gehen sie auf die Problematik komplizierter Operationstechniken, vor dem Hintergrund dass weltweit viele Beugesehnenoperationen von Ärzten in Ausbildung durchgeführt werden, ein (3).

Hoffmann, Büchler und Vögelin führten im Jahr 2008 eine Studie mit 46 Patientinnen und Patienten durch, die nach zwei verschiedenen Methoden – bezogen auf Operationstechnik und Nachbehandlung – versorgt wurden. Eine Gruppe wurde mit einer Zweifachfadennaht nach Kessler und einem Nachbehandlungsregime nach Kleinert/Duran , die andere mit einer Sechsfachfadennaht nach Lim/Tsai und einem Nachbehandlungsregime nach Kleinert/Duran, das zusätzlich um Place-and-Hold-Übungen erweitert wurde, versorgt. Beim Follow-Up nach 8-17 Wochen zeigten sich in der Lim/Tsai-Gruppe deutlich bessere Ergebnisse, sowohl auf den generellen Operationserfolg nach den Strickland-Kriterien, als auch auf die Handkraft, das aktive Bewegungsausmaß und das Extensionsdefizit in PIP & DIP bezogen – die Komplikationsrate in der Lim/Tsai-Gruppe war ebenfalls deutlich geringer, Sehnenrupturen traten in beiden Gruppen (Lim/Tsai: 1/51 Finger = 2 %; Kessler 3/26 Fingern = 11%) auf (2).

Ebenfalls im Jahr 2008 untersuchten Navali und Rouhani im Iran die Resultate verschiedener Nahttechniken bei Zone-2-Verletzungen an 29 Patientinnen und Patienten, allerdings nicht an Erwachsenen, sondern bei Kindern unter 4 Jahren. Beide Patientengruppen zeigten praktisch identische Ergebnisse, sowohl im Outcome, als auch in der aktiven Beweglichkeit in den PIP’s und DIP’s. Die Autoren führen dies zum Großteil auf die Tatsache zurück, dass Kinder dieses Alters ihre Finger in jedem Fall aktiv bewegen, sobald der postoperative Wundschmerz ein erträgliches Ausmaß annimmt. Prinzipiell scheint eine völlige postoperative Ruhigstellung für 4 Wochen ebenfalls keine nachteiligen Resultate zu erbringen, in von ihnen zitierten Studien scheint die Mehrfachfadennahttechnik die Rupturrate von Sehnen bei Kindern jedoch günstig zu beeinflussen beziehungsweise zu verringern (5).

Klinische Resultate bei aktiver Frühmobilisation

Eine Studie, die am Prince of Wales-Hospital in Hong-Kong durchgeführt wurde, befasste sich mit einem Vergleich der Ergebnisse von Beugesehnenverletzungen der Zone 2 gegenüber Verletzungen in anderen Zonen, die Nachbehandlung erfolgte jeweils mit frühzeitiger aktiver Bewegung ab dem 3. Postoperativen Tag. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass aktive Frühmobilisation nach operativ adäquat versorgten Beugesehnenverletzungen vergleichbare Resultate bei identischer Sicherheit bezogen auf Sehnenrupturen bietet, wenn auch die Wiederherstellung bei Zone-2-Verletzungen ca. 3 Wochen länger dauert, als bei Verletzungen in anderen Zonen (6).

Eine, sehr aktuelle Studie, aus dem Jahr 2010 die von Trumble et al. An 103 Patientinnen und Patienten durchgeführt wurde, beschäftigte sich mit einem Vergleich des Outcomes bei der Nachbehandlung nach dem Kleinert/Duran-Programm gegenüber einer Nachbehandlung mit passiver und aktiver Bewegung; die operative Versorgung der verletzten Sehnen erfolgte jeweils mit einer Vierfachfadennahttechnik nach Strickland, Follow Up’s erfolgten nach 6, 12, 26 und 52 Wochen. Die Autoren konnten sehr überzeugen nachweisen, dass die Gruppe mit der passiven/aktiven Bewegung während der Follow-Up’s deutlich bessere Ergebnisse in Bezug auf das aktive Bewegungsausmaß erreichte, ebenso zeigten sich bessere Ergebnisse im DASH-Score. Sie konnten ebenfalls nachweisen, dass Patientinnen und Patienten die postoperativ von ausgebildeten Handtherapeuten betreut wurden, bessere Ergebnisse im Bewegungsausmaß und im Kontrakturausmaß aufwiesen. Die Anzahl der Sehnenrupturen war in beiden Gruppen gleich (jeweils zwei), als mögliche negative Einflussfaktoren auf das Outcome wurden Verletzungen mehrerer Finger, begleitende Nervenverletzungen und Nikotinabusus identifiziert (7). Bild aus „Zone-II Flexor Tendon Repair: A Randomized Prospective Trial of Active Place-and-Hold Therapy Compared with Passive Motion Therapy”, S. 1383

Das Vorgehen in Umeå

Die operative Versorgung von Beugesehnenverletzungen erfolgt in Umeå seit mittlerweile einem Jahr mit einer Mehrfachnahttechnik – wenn dies der Verletzungsstatus erlaubt – die Nachbehandlung durch Ergo- und Physiotherapie wird nach den Prinzipien des Active-Hold-Konzepts durchgeführt. Die bisherigen Ergebnisse sind – obwohl dieses Thema momentan nicht dezidiert beforscht wird – äußerst zufriedenstellend.

Nach der operativen Versorgung erfolgt am ca. 3. postoperativen Tag die Anlage einer dorsalen Nachbehandlungsschiene seitens der Ergotherapie, in Umeå hat man sich für eine einteilige Variante ohne Handgelenksscharnier entschieden, bei der sich im Regelfall das Handgelenk in Neutralstellung und die MCP’s in einer Flexionsstellung zwischen 70° und 90° befinden, PIP’s und DIP’s werden dorsalseitig durch den Schienenüberstand in 0-Stellung blockiert. Zusätzlich wird eine palmare Schutzspange für die Nacht angefertigt, die von der Grundphalanx der Langfinger bis über die Endphalangen hinausreicht, diese fixiert die PIP’s und DIP’s idealerweise in voller Extension. Zusätzlich werden Patientinnen und Patienten über Bewegungsübungen und ödemreduzierende Übungen informiert, diese Übungen werden alle zwei Stunden je 10x durchgeführt.

Kontrolltermine werden nach zwei, vier und acht Wochen vereinbart, wenn Patientinnen und Patienten diese wahrnehmen wollen – aufgrund der großen Entfernungen in Schweden erscheinen nicht alle Patientinnen und Patienten immer zu allen Kontrollterminen – nach zwei Wochen werden die Nähte entfernt und gegebenenfalls die Schiene angepasst, zu diesem Zeitpunkt beginnt ebenfalls die Behandlung durch die Physiotherapie. Nach vier Wochen kann die Schiene abgenommen, und das Übungsprogramm intensiviert werden, nach acht Wochen erfolgt eine Abschlusskontrolle durch Ergo- und Physiotherapie und durch den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin. Patientinnen und Patienten können nach 12 Wochen an ihren Arbeitsplatz zurückkehren.

Herunterladbare Inhalte

Im Rahmen des Praktikums wurde meinerseits das Informationsblatt für Patientinnen und Patienten bezüglich der Nachbehandlung ins Deutsche übersetzt, zusätzlich wurde eine Step-by-Step-Anleitung zur Anfertigung einer Nachbehandlungsschiene nach dem Active-Place-and-Hold-Prinzip verfasst. Beide Dokumente sind unter den folgenden Links herunterladbar, zusätzlich stehen sie auch im Downloadbereich der Seite zur Verfügung.

Schlusswort

Tja, es hat Spaß gemacht und war sehr viel Arbeit, die Mini-Artikelserie hat insgesamt sicher 20 Arbeitsstunden konsumiert – und diese meist nächtens – und hat auf diese Weise entscheidend zu meinem konstanten Übermüdungszustand im Praktikum beigetragen. Ich habe mich trotzdem bemüht akkurat zu recherchieren, wenn jemand zusätzliche Informationen hat, oder gravierende Fehler bemerkt, bitte ich um Rückmeldung per E-Mail oder im Kommentarbereich. Ich bin der Meinung, dass die zwei Artikel einen recht guten Einstieg in das Thema „Active-Place-and-Hold“ ermöglichen, m.E. nach weist das Grundkonzept keine grundlegenden Nachteile auf, sondern bietet zahlreiche Vorteile gegenüber „klassischen“ Varianten der Behandlung von Beugesehnenverletzungen – was durch Studien zweifelsfrei belegt wird. Also, ihr Therapeutinnen und Therapeuten: Macht euch auf und überzeugt eure Handchirurgen (falls ihr das ohnehin nicht schon längst getan habt)!!! Und bei denen, die bis zu dieser Stelle gelesen haben, bedanke ich mich auch noch für’s Dranbleiben – schön, dass ihr noch da seid…

Verwendete Literatur

1. Strickland, J. W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress. Journal of Hand Surgery. 2000, 2, S. 214-235. [Vollversion des Artikels kostenfrei herunterladbar – klick]

2. Rust, P. A. und Eckersley, R. Twenty questions on tendon injuries in the hand. Current Orthopedics. 2008, 1, S. 17-24.

3. Sirotakova, M. und Elliot, D. Early active mobilization of primary repairs of the flexor pollicis longus tendon with two Kessler two-strand core sutures and a strengthened circumferential suture. The Journal of Hand Surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand. 2004, 6, S. 531-535.

4. Hoffmann, G. L., Büchler, U. und Vögelin, E. Clinical Results of Flexor Tendon Repair in Zone II using a Six-Strand Double-Loop Technique compared with a Two-Strand Technique. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2008, 4, S. 418-423.

5. Navali, A. M. und Rouhani, A. Zone 2 flexor tendon repair in young children: a comparative study of four-strand versus two-strand repair. The Journal of Hand Surgery (European volume). 2008, 4, S. 424-429.

6. Hung, L. K., et al., et al. Active mobilisation after flexor tendon repair: comparison of results following injuries in zone 2 and other zones. Journal of Orthopaedic Surgery. 2005, 2, S. 158-163. [Vollversion des Artikels kostenfrei herunterladbar – klick]

7. Trumble, T. E., et al., et al. Zone-II Flexor Tendon Repair: A Randomized Prospective Trial of Active Place-and-Hold Therapy Compared with Passive Motion Therapy. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2010, 6, S. 1381-1389.