Über die Autorin

Annika Moldenhauer, Ergotherapeutin und FH Dozentin der DIPLOMA-FH-Nordhessen, aktuell Teamleitung der Akademie für Handrehabilitation in Bad Münder, Studentin des Studienganges Bachelor of Arts für Medizinalfachberufe mit dem Schwerpunktmodul Handrehabilitation an der DIPLOMA-FH-Nordhessen, zuvor Aufbau und Leitung der ergotherapeutischen Abteilung eines ambulanten orthopädischen Rehazentrums in Augsburg.

Vorbemerkung

Zur besseren Lesbarkeit des Textes wurden alle Personenbezeichnungen in der maskulinen Form des grammatikalischen Geschlechts gewählt.

Einleitung

Nicht nur die Vorgaben der Kostenträger, sondern auch die verordnenden Ärzte und nicht zu Letzt der Patient selbst, verlangen heute einen Wirksamkeitsnachweis der erbrachten Therapie. Gerade bei der Behandlung chronisch erkrankter Handpatienten (z.B. Patienten mit rheumatoider Arthritis) lassen sich Therapieerfolge jedoch häufig nicht an objektiv messbaren Parametern, wie einem erweiterten Bewegungsausmaß, einer reduzierten Schwellung oder einem Kraftzuwachs, ablesen. Hier geht es oft viel mehr, um einen Erhalt der Alltagsfunktionen, die subjektive Schmerzlinderung und die psychische Krankheitsbewältigung des Patienten.

Im Multigrade Clinical Reasoning sollen zudem nicht nur medizinische und biochemische Aspekte in die Betrachtung des Krankheitsgeschehens einbezogen werden, sondern auch psychosoziale, kulturelle, ökonomische und ethische Zusammenhänge ihre Berücksichtigung finden.

Denn gerade bei chronisch progredient verlaufenden Erkrankungen (wie in dem erwähnten Beispiel die rheumatoide Arthritis) ist die Einbeziehung dieser Faktoren von großer Bedeutung, da die Betroffenen sich für ihr weiteres Leben auf den Umgang mit ihrer Erkrankung einstellen müssen und der Krankheitsprozess häufig weitreichende Folgen für ihren Alltag hat.

So ist beispielsweise häufig die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit langfristig nur noch eingeschränkt oder nicht mehr möglich, die Möglichkeiten der Freizeitgestaltung werden sich vermutlich verändern und auch die Selbstversorgung kann gegebenenfalls nicht mehr uneingeschränkt erfolgen.

Alle diese möglichen Folgen und Veränderungen sollen im Multigrade Clinical Reasoning bedacht, erfasst und eben auch evaluiert werden. Hierzu muss der Patient selbst mit in die Beurteilung des Therapieerfolges einbezogen werden.

Um hierbei das Maß der Einschränkungen im täglichen Leben des Patienten zu erfassen und zu Evaluationszwecken messbar zu machen, gibt es verschiedene Assessmentinstrumente.

Im Folgenden sollen zwei ausgewählte Assessmentinstrumente vorgestellt werden, die sich grundsätzlich zur ergotherapeutischen Ergebnisevaluation unter Aspekten des Multigrade Clinical Reasoning in der Handrehabilitation eignen. Ihre Einsatzmöglichkeiten sowie ihre Vor- und Nachteile werden hierbei erörtert.

Das Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

„Das COPM (Canadian Occupational Performance Measure) ist ein diagnoseunabhängiges Assessment-Instrument in Form eines teilstandardisierten Interviews. Es ermöglicht eine klientenzentrierte Festlegung der Therapieschwerpunkte und –ziele sowie die Evaluation von Veränderungen in Performanz und Zufriedenheit aus Sicht des Klienten bezüglich für ihn in seinem individuellen Alltag wichtiger Tätigkeiten.“ (vgl. George, S. 21)

Das COPM wurde in den 80er und 90er Jahren entwickelt und kommt in Deutschland seit 1998 zur Anwendung, es basiert auf dem kanadischen Modell der Betätigungsperformanz (CMOP).

Unter dem Begriff der Betätigungsperformanz „versteht man die Fähigkeit eines Menschen, Betätigungen aus den drei Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit, die seiner Person und seinem Umfeld (z.B. Kultur) entsprechen, auszuwählen, sie so zu planen, zu organisieren und auszuführen, wie er muss (…), wie er möchte (…) oder wie es von ihm erwartet wird…“ (vgl. George, S. 24)

Hierbei steht der Mensch mit seinen individuellen physischen, geistigen, soziokulturellen und spirituellen Aspekten im Mittelpunkt steht und agiert in den Bereichen der Betätigungsperformanz in der Selbstversorgung, der Produktivität und der Freizeit in wechselseitiger und dynamischer Interaktion mit seiner physischen, sozialen und kulturellen Umwelt.

Durchführung des COPM

Das COPM versucht nun, genau diese Zusammenhänge zu erfassen und darzustellen – hierzu wird mit dem Patienten (gegebenenfalls auch seinen Angehörigen) ein strukturiertes Interview durchgeführt.

Der Klient soll dabei zunächst seine aktuellen Schwierigkeiten in den drei Bereichen der Betätigungs-Performanz (Selbstversorgung, Produktivität, Freizeit) benennen. Diese Bereiche werden im Dokumentationsbogen jeweils in drei Unterbereiche gegliedert. So setzt sich die Selbstversorgung aus der eigenen körperlichen Versorgung, der Mobilität und der Regelung persönlicher Angelegenheiten zusammen. Der Punkt Produktivität beinhaltet sowohl bezahlte als auch unbezahlte Arbeit, die Haushaltsführung und bei Kindern und Schülern Spiel und Schule. Im Bereich der Freizeit wird zwischen der ruhigen Erholung, der aktiven Erholung und der Teilhabe am sozialen Leben differenziert.

Der Patient ordnet die ihm wichtigen Belange selbst den einzelnen Bereichen zu. So ist es möglich, dass für einen Patienten das Zubereiten einer Mahlzeit zur Selbstversorgung zählt, während ein anderer es zur Haushaltsführung zuordnet und ein Hobbykoch es auch im Bereich der ruhigen Erholung einordnen könnte.

Anschließend bewertet er die Wichtigkeit der genannten eingeschränkten Betätigungen anhand einer ordinalen Zehnerskala (von 1: unwichtig bis 10: sehr wichtig).

Aus allen benannten Betätigungen soll der Klient nun bis zu fünf für ihn im Vordergrund stehende Betätigungs-Performanz-Belange herausarbeiten. Für diese angegebenen Belange wird nun die Performanz beurteilt, d.h. wie gut deren Ausführung aktuell gelingt. Außerdem wird ermittelt wie zufrieden der Klient mit der aktuellen Performanz ist.

Diese Schritte erfolgen wiederum mit Hilfe der Zehnerskala (1: sehr schlechte Performanz bis 10: sehr gute Performanz; bzw. 1: überhaupt nicht zufrieden bis 10: sehr zufrieden).

Die Verbesserung der herausgearbeiteten Performanzbelange wird als Zielsetzung der folgenden Therapiesequenz festgelegt. Hierbei wird das COPM „als erste Orientierung bei der Zielplanung angesehen, nicht als Ersatz für andere Befunderhebungen, die zur genaueren Untersuchung eines Problems nötig werden können, sobald die Prioritäten feststehen.“ (vgl. Hagedorn, S. 117)

Neben der Zielplanung sollte der Therapeut schon beim Erstinterview mit dem Klienten den Termin zur zweiten Erhebung festlegen. Hierbei wird nun zu den herausgearbeiteten Belangen erneut die Performanz und die Zufriedenheit ermittelt. Die Differenz zwischen den Werten der ersten und zweiten Erhebung gibt die subjektiv erlebte Veränderung für den Klienten an.

Zusätzlich sollten im Interview „Umweltfaktoren“ und „Komponenten“ erfasst werden. Unter Umweltfaktoren ist hierbei alles zu verstehen, was dem Patienten Unterstützung bietet, also pflegende Angehörige, Pflegedienste, Haushaltshilfen, Umbauten im Bereich der Wohnung und so weiter.

Zu den Komponenten zählen alle physischen, kognitiven und psychischen Veränderungen des Patienten. In der Handrehabilitation sind dies insbesondere Bewegungseinschränkungen, amputierte Gliedmaßen, Sensibilitätsveränderungen, benötigte Orthesen und Ähnliches.

Fallbeispiel COPM

58-jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis und dadurch schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit aller Finger und beider Daumen, keine Mitbeteiligung der Ellenbogen und Schultergelenke (= Komponenten). Die Patientin arbeitet auf 400-Euro-Basis in einem „Ticket-Shop“ im Verkauf, sie lebt mit ihrem Ehemann in einer Mietwohnung. Die erwachsene Tochter wohnt mit ihrer eigenen Familie im Nachbarhaus und unterstützt ihre Mutter bei Bedarf im Haushalt (= Umweltfaktoren). Als Hobbies gibt die Patientin Kochen, afrikanischen Tanz und das Singen im Kirchenchor an.

Folgende vordergründige Betätigungs-Performanz-Belange an wurden in der ersten Erhebung mit der Patientin festgelegt:

  • Schnürsenkel binden
  • BH an- und ausziehen
  • Zündschlüssel drehen
  • Wechselgeld annehmen und herausgeben
  • Gemüse schneiden

Die folgende Tabelle stellt die erhobenen Werte in der Übersicht dar. „Perf. 1“ und „Zufr. 1“ sind die Werte zur Performanz und zur Zufriedenheit der ersten Erhebung. Die Werte „Perf. 2“ und „Zufr. 2“ wurden in der zweiten Erhebung ermittelt, welche im beschriebenen Beispiel acht Wochen nach der ersten stattfand.

„DifP“ gibt die Differenz der Performanz-Werte der beiden Erhebungen an, „DifZ“ die Differenz der Zufriedenheitswerte.

Betätigungs-Performanz-Anliegen Perf. 1. Zufr. 1. Perf. 2. Zufr. 2. DifP DifZ
Schnürsenkel binden 3 4 3 6 0 2
BH an- und ausziehen 2 3 5 9 3 6
Zündschlüssel drehen 4 2 4 2 0 0
Wechselgeld annehmen und herausgeben 2 1 3 5 1 4
Gemüse schneiden 3 3 7 8 4 5
Gesamtdurchschnitt 2,8 2,6 4,4 6,0 1,6 3,4

Obwohl sich die Performanz beim „Schnürsenkel binden“ nicht verändert hat, so hat sich doch die Zufriedenheit in diesem Punkt erhöht. Die Patientin hat in der Ergotherapie neues Wissen über den typischen Verlauf einer rheumatoiden Arthritis gewonnen und sich damit abgefunden, dass sie Veränderungen in ihrem Umfeld vornehmen muss. Als einer der ersten Schritte war sie daraufhin mit ihrer Tochter Schuhe kaufen und hat hierbei bewusst ein Paar ohne Schnürsenkel gewählt und möchte dies auch in Zukunft tun.

Durch das Erlernen einer neuen Technik gelingt das An- und Ausziehen des BH´s nun wieder allein, was zuvor je nach Tagesform unmöglich war. Durch die wiedererlangte Selbständigkeit lässt sich die deutlich erhöhte Zufriedenheit in diesem Punkt begründen.

Das Drehen des Zündschlüssels ist unverändert, da die Patientin während der Therapiephase eine akute Sehnenscheidenentzündung im Bereich der rechten kurzen Daumenstrecksehne (M. de Quervain) durch litt, wodurch die Kneifkraft des rechten Daumens reduziert wurde. Im weiteren Therapieverlauf soll an der Kräftigung gearbeitet werden, um die Performanz und Zufriedenheit in diesem Bereich zu verbessern.

Durch die Therapie konnte die Beweglichkeit der Fingergelenke verbessert werden, so dass der Umgang mit Wechselgeld nun etwas leichter fällt. Durch die beschriebene Problematik des rechten Daumens ist die Patientin jedoch weiterhin eingeschränkt bei dieser Betätigung, sieht aber ihren Fortschritt und geht davon aus, dass die Performanz sich nach Ausheilen der Sehnenscheidenentzündung weiter erhöhen wird. Daher ist sie mit dem Fortschritt relativ zufrieden, zumal sie zuvor die Befürchtung hatte, ihre Arbeit aufgrund der eingeschränkten Feinmotorik vorzeitig aufgeben zu müssen.

Die deutlichsten Veränderungen ließen sich beim „Gemüse schneiden“ erzielen. Hierzu erhielt die Patientin ein Hilfsmittel (einen Gemüseschneider, bei dem größere Gemüsestücke durch ein gitterartige Messer mittels Hebelkraft in kleine Würfel geschnitten werden können) mit dem sie im Alltag gut zu Recht kommt.

Der Gesamtdurchschnitt fasst dieses Ergebnis deutlich zusammen:

Bei einer leichten Verbesserung im Bereich der Performanz (Gesamtdurchschnitt DifP um 1,6 Punkte auf der 10er-Skala angestiegen) ist die Zufriedenheit des Patienten nun deutlich besser als vor der Therapie (Gesamtdurchschnitt DifZ um 3,4 Punkte auf der 10er-Skala angestiegen).

Zusammenfassung COPM

In dem gewählten Beispiel wird offensichtlich, dass das COPM sich mit den Anforderungen des Multigrade Clinical Reasoning sehr gut vereinbaren lässt. Alle Bereiche, die für den Patienten bedeutungsvoll sind, werden erfasst und, der Wichtigkeit nach, klientenzentriert bearbeitet.

Der Therapeut bietet hierzu unterschiedliche Maßnahmen an, um die gemeinsam festgelegten Ziele zu erreichen.

In dem oben genannten Beispiel wurden hierzu ein Anziehtraining (für das An- und Ausziehen des BH´s), manuelle Therapie zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit (zur Verbesserung der Feinmotorik für den Umgang mit Wechselgelb und Schnürsenkeln), Maßnahmen zur Kräftigung der Hand- und Unterarmmuskulatur (zum Gemüseschneiden und Zündschlüsseldrehen erforderlich) sowie eine Hilfsmittelerprobung (mit dem Gemüseschneider) durchgeführt. Zudem wurde die Patientin umfassend über das Krankheitsgeschehen in ihrem Körper und den voraussichtlichen Krankheitsverlauf aufgeklärt, so dass sie nun ein besseres Krankheitsverständnis hat und die Möglichkeit zur besseren Krankheitsverarbeitung.

In der COPM-Auswertung fällt dieser Aspekt besonders dann auf, wenn sich die Performanz nicht verbessert hat, der Patient aber dennoch zufriedener mit der Performanz ist (wie im o.g. Beispiel „Schnürsenkel binden“).

Ein weiterer Vorteil entsteht durch die Struktur des Interviews, dass bewusst den Alltag des Patienten in die ICF-Kriterien zur Ermittlung des Maß der Behinderung entspricht, indem es den Alltag in die Bereiche Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit unterteilt. Durch die vorgenommene Gewichtung der Performanz-Anliegen des Patienten, zeichnet sich dadurch automatisch auch ab, welcher Lebensbereich durch die Erkrankung am meisten eingeschränkt ist.

Der Nachteil bei der Arbeit mit dem COPM ist der relativ hohe Zeitaufwand der Ersterhebung. Je nach Patient, dauert diese Ersterhebung zwischen 30 und 45 Minuten. Das heißt, dass eine komplette Therapieeinheit für die Ersterhebung benötigt wird. Zusätzlich muss dann noch ein handtherapeutischer Befund mit einer umfassenden Anamnese, einer Inspektion, Palpation und aktiver und passiver Funktionsprüfung durchgeführt werden, um eine adäquate Therapie beginnen zu können, da das COPM keine symptom-/ strukturbezogenen Aussagen vorsieht.

Daher wird das COPM in der Handtherapie tatsächlich nur bei Patienten mit prognostisch langzeitigem Behandlungsbedarf durchgeführt, um bei Patienten mit akuten Problemen keine Zeit zu verlieren (beispielsweise muss nach einer Fingergelenksersatz-Operation sofort mit passivem Durchbewegen des Gelenkes und abschwellenden Maßnahmen begonnen werden, um die bestmögliche Beweglichkeit des neuen Gelenkes erreichen zu können).

Weiterführende Literatur

Weblinks


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