Über die Autorin

Annika Moldenhauer, Ergotherapeutin und FH Dozentin der DIPLOMA-FH-Nordhessen, aktuell Teamleitung der Akademie für Handrehabilitation in Bad Münder, Studentin des Studienganges Bachelor of Arts für Medizinalfachberufe mit dem Schwerpunktmodul Handrehabilitation an der DIPLOMA-FH-Nordhessen, zuvor Aufbau und Leitung der ergotherapeutischen Abteilung eines ambulanten orthopädischen Rehazentrums in Augsburg. Artikelbild via Wikimedia Commons.

Vorbemerkung

Zur besseren Lesbarkeit des Textes wurden alle Personenbezeichnungen in der maskulinen Form des grammatikalischen Geschlechts gewählt. Bitte beachtet auch den ersten Teil dieser Artikelserie, der grundlegende Überlegungen enthält sowie das Canadian Model of Occupational Performance (COPM) als Evaluationsinstrument vorstellt.

Das Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH)

Das „Disabilities of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire”, im allgemeinen Sprachgebrauch auch “DASH-Fragebogen” wurde 1996 von der American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) in Zusammenarbeit mit dem Council of Musculoskeletal Specialty Societies (COMSS) und dem Institute for Work and Health (Toronto, Kanada) entwickelt. Der Fragebogen dient der Erfassung von Funktionseinschränkungen der gesamten oberen Extremität.

Er umfasst 30 Fragen, die sich in zwei Teile gliedern. Im ersten Teil geht es um die Funktionsfähigkeit der oberen Extremitäten, während sich der zweite Teil mit der Symptomatik des Patienten befasst. Der Patient soll hierbei seine Fähigkeiten und Symptome bezugnehmend auf die vergangene Woche anhand einer Fünfer-Skala (von 1 = keine Schwierigkeiten bis 5 = nicht möglich bzw. von 1 = Keine Symptome bis 5 = extreme Beschwerden) bewerten. (vgl. DASH-Fragebogen)

Zwei optionale zusätzliche Fragenkataloge umfassen je vier Zusatzfragen. Das Sport- und Musikmodul richtet sich ausschließlich an Musiker und Sportler und befasst sich mit der Fragestellung, inwieweit die gewählte Sportart ausgeübt werden kann bzw. ein Instrument gespielt werden kann. Entsprechend werden im Arbeits- und Berufsmodul Einschränkungen in Bezug zur Arbeitsfähigkeit abgefragt.

Mithilfe einer einfachen Formel, lässt anschließend aus der Summe der Punktwerte der ersten 30 Fragen der DASH-Funktionswert errechnen:

(Gesamtpunktwert – 30/Bandbreite) : 1,3 = DASH-Funktionswert

Ein Funktionswert von 0 bedeutet hierbei: keine Einschränkung/ keine Symptome wohingegen der höchste Funktionswert (100) maximale Einschränkung/ extreme Symptome ausdrückt.

Praxistauglichkeit & Durchführung

Im Praxisalltag ist der DASH sehr gut einsetzbar, da seine Durchführung nur wenige Minuten Zeit in Anspruch nimmt und auch die Auswertung unkompliziert ist. Der DASH-Fragebogen kann vom Patienten alleine ausgefüllt werden, so dass es denkbar ist, diesen beispielsweise im Anschluss an die Behandlung ausfüllen zu lassen, so dass keine Therapiezeit hierbei „verloren“ geht. Dieser Aspekt ist vor allem dann wichtig, wenn die Patienten nur wenige Therapieeinheiten verordnet bekommen oder akute Probleme (beispielsweise direkt nach Operationen) bestehen.

Nachteilig an dem Fragenkatalog zeigt sich in der Praxis, dass immer wieder einzelne Items für den Patienten nicht relevant sind.

Fallbeispiel DASH

Ein 73-jähriger Patient mit rheumatoider Arthritis vor allem im Bereich der Hand- und Fingergelenke, lebt mit seiner Ehefrau im eigenen Haus. Beim Ausfüllen des DASH-Fragebogens kreuzt er bei folgenden Items keinen der möglichen Punktwerte an, da sie für ihn keine Relevanz haben:

  • Item 4 – eine Mahlzeit zubereiten
  • Item 7 – schwere Hausarbeit (z.B. Böden putzen, Wände abwaschen)
  • Item 9 – Betten machen
  • Item 13 – Haare waschen oder föhnen

Die abgefragten Funktionen der Items 4,7, und 9 werden von seiner Ehefrau durchgeführt. Die Funktion „Haare waschen oder föhnen“ benötigt er nicht, da er eine Glatze hat, zum Item 21 – „sexuelle Aktivität“ – möchte er keine Angabe machen.

Um die Auswertung vornehmen zu können, müssen alle Fragen beantwortet werden. Wenn eine Aktivität in den letzten sieben Tagen nicht durchgeführt wurde, so soll der Patient schätzen, wie stark seine Einschränkungen gewesen wären, wenn er sie durchgeführt hätte – diese Logik ist für Patienten häufig schwer nachzuvollziehen.

Mögliche Problemfelder und Limitierungen

Außerdem werden mitunter ADL-Fähigkeiten, die für den Patienten bedeutungsvoll sind (z.B. im Bereich der Selbstversorgung: An- und Ausziehen eines Büstenhalters, das Po-Abwischen nach dem Toilettengang…usw.) nicht abgefragt, was wiederum einige Patienten verunsichert, da sie in der Ausübung dieser Aktivitäten für sich eine wichtige Zielsetzung sehen, um ihre Selbständigkeit im Alltag zu erhalten und nun befürchten, dass in der Therapie ausschließlich an den im DASH abgefragten Fähigkeiten gearbeitet wird und sie die für sie eigentlich wichtigen Aspekte nicht zur Sprache bringen.

Dies verlangt von dem Therapeuten eine gute Aufklärung des Patienten bezüglich der Funktion des Fragebogens und macht auch hier die Bedeutung des zusätzlich zu erstellenden Befundes deutlich, in dessen Anschluss mit dem Patienten gemeinsam Ziele für die Behandlung festgelegt werden sollten.

Der DASH-Fragebogen enthält Fragen zu allen Bereichen des täglichen Lebens, jedoch unterschiedlich gewichtet. So findet sich beispielsweise nur eine Frage, die sich explizit auf die Arbeitsfähigkeit des Patienten bezieht (Frage 23: „Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen täglichen Aktivitäten eingeschränkt?“), wohingegen es beispielsweise gleich drei Fragen gibt, die ausschließlich zur Selbstversorgung zählen (Frage 13: „Haare waschen oder föhnen“, Frage 14: „den Rücken waschen“ und Frage 15: „einen Pullover anziehen“).

In Bezug auf die Anforderungen des Multigrade Clinical Reasoning fällt positiv auf, dass die Hand-/Schulter-/Armverletzung bzw. –erkrankung nicht auf die strukturellen Veränderungen und biochemischen Aspekte reduziert wird, sondern dass die Auswirkungen auf das tägliche Leben des Patienten berücksichtigt werden.

Dieses Assessment erlaubt jedoch keinen Rückschluss auf die Anforderungen des Alltags an den Patienten unter kulturellen, psychosozialen, ethischen und ökonomischen Aspekten. Es ermittelt lediglich eine „Momentaufnahme“ des aktuellen Grades der Einschränkung des Patienten im Alltag. Welche beitragenden Faktoren es für diesen Zustand gibt, bleibt unklar und muss im Gespräch mit dem Patienten eruiert werden.

Zusammenfassung

Sowohl das COPM als auch der DASH bieten die Möglichkeit die grundlegenden Aspekte des Multigrade Clinical Reasoning evidenzbasiert zu erfassen und sie somit evaluieren zu können.

Bei Patienten mit akutem Krankheitsgeschehen und prognostisch kurzzeitigem Therapiebedarf bietet sich der DASH als Assessment an, da er vom Patienten selbständig außerhalb der Therapiezeit ausgefüllt werden kann. Der Therapeut muss dann nur noch wenige Minuten zur Auswertung aufbringen und kann das Hauptaugenmerk direkt auf Befund und Therapie legen, ohne auf die umfassende Selbsteinschätzung des Patienten verzichten zu müssen.

Für chronisch erkrankte Patienten ist der DASH weniger geeignet, da keine Aussage in Bezug auf die beitragenden Faktoren (wie beispielsweise die Arbeit des Patienten, seine familiäre Situation und die daraus resultierenden Anforderungen oder die erhaltene Unterstützung durch das Umfeld…) gemacht wird.

Dieser Anforderung des Multigrade Clinical Reasoning wird das COPM gerecht. Allerdings bietet es sich aufgrund des erheblich höheren Zeitaufwandes in erster Linie für Patienten mit prognostisch längerfristigem Therapiebedarf, also auch für Patienten mit chronischen Beschwerden an.

Es bietet neben der klientenzentrierten Zielfindung und der Selbsteinschätzung des Patienten auch die Möglichkeit, Stadien der Krankheitsverarbeitung aufzudecken. In Bezug auf das Multigrade Clinical Reasoning ist die Anwendung dieses Assessments daher empfehlenswert zur Evaluation der Therapie.

Weiterführende Literatur

Burtchen, Irene: Clinical Reasoning II – Studienheft Nr. 048. 2. Aufl. 2010, S. 10

George, Sabine: Praxishandbuch COPM – Darstellung des COPM und Entwicklung eines Praxisleitfadens zur Durchführung des Interviews in der neurologischen Klinik. Schulz-Kirchner Verlag GmbH, Idstein, 1. Aufl. 2002, S. 21, S. 24

Hagedorn, Rosemary: Ergotherapie – Theorien und Modelle / Die Praxis begründen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Originalausgabe 2000, S. 117

Weblinks


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