Ich beschäftige mich im Rahmen meines Masterstudiums zurzeit recht intensiv mit dem Themengebiet des Klinischen und Professionellen Reasonings (KPR), und im Zuge dessen habe ich nochmals über den Therapieverlauf einer Klientin in einem Pflegeheim nachgedacht, bei der ich das erste Mal in meiner mehrjährigen (frei-)beruflichen Tätigkeit als Ergotherapeut die Entscheidung treffen musste, die Therapie vorzeitig zu beenden. Dieser Artikel soll versuchen, Denkprozesse während dieses schwierigen Verlaufs aus der Sicht des KPR zu beleuchten und einzuordnen. (Artikelbild von Neal Fowler via Flickr: CC BY 2.0)

Zum besseren Verständnis nachfolgend eine (sehr komprimierte) Übersicht über die Definition und Unterarten des KPR…

Kurzdefinition Klinisches und Professionelles Reasoning

Laut Maria Feiler umfasst klinisches Reasoning…

„[…] all die Gedanken & Strategien, der gesamte mentale Prozess, der den ergotherapeutischen Behandlungsprozess begleitet.“ (Feiler, 2002)

und lässt sich aktuell in die Bereiche

  • Scientific Reasoning—SR (fachliches, professionsspezifisches Hintergrundwissen)
  • Interaktives Reasoning—IR (in Interaktion mit anderen Individuen, Denken auf der Beziehungsebene)
  • Konditionales Reasoning—KR (betrifft Zukunftsvorstellungen und Konditionen unter denen mögliche Zukünfte eintreten könn(t)en)
  • Narratives Reasoning—NR (Denken in Geschichten bezogen auf Personen und EInrichtungen)
  • Pragmatisches Reasoning—PR (Fähigkeit nach pragmatischen Gesichtspunkten zu handeln, zum Beispiel Rahmenbedingungen einer Organisation oder vorhandene Ressourcen betreffend)
  • Ethisches Reasoning—ER (Durch Einstellungen, Haltungen und Werte bestimmtes Denken, „Welche Werte leiten mich?“)

unterteilen. Wer sich tiefer in diese spannende Materie einlesen will findet in der Literaturliste dieses Artikels drei Bücher und mehrere vertiefende, auch geschichtlich interessante, Fachartikel zum Thema.

Im nachfolgenden Fallbeispiel ist die Anwendung der verschiedenen Reasoningarten durch, in eckige Klammern gesetzte, Abkürzungen im Text gekennzeichnet, viel Spaß beim Mitdenken!

Frau X, eine 92-jährige Klientin

Die Zuweisung für Frau X. erfolgte mit den Diagnosen Demenz, Depressio und Verhaltensstörung, die Klientin lebt in einem Pflegeheim und bewohnt ein Einzelzimmer, es besteht regelmäßiger Kontakt zur Tochter.

Fremdanamnestisch werden vom Pflegepersonal verstärkt paranoid wirkende Denk- und Verhaltensweisen (Schwangerschaft, Angst vor einem „Schwarzen Mann“) sowie ein zunehmender räumlicher Rückzug beschrieben—diesbezüglich ist eine entsprechende medikamentöse Therapie verordnet. Die Klientin pflegt Kontakt mit zwei Mitbewohnerinnen, mit denen sie täglich Spaziergänge unternimmt.

Neben der bekannten Demenz besteht eine schwer ausgeprägte, nicht durch Hilfsmittel kompensierte, Presbyakusis, eine verbale Verständigung ist nur durch sehr lautes Sprechen möglich. Motorisch wirkt die Klientin grob altersentsprechend, sie verwendet ein Rollmobil zur Fortbewegung und ist in der Lokomotion sicher und gezielt.

Im Sozialverhalten und Kontakt wirkt die Klientin abweisend, misstrauisch und schreckhaft, sie lässt sich zum Beispiel bei der Nachmittagsruhe vom Pflegepersonal im Zimmer einsperren, ist im Gespräch primär ablehend, eine Gesprächsbereitschaft kann unter Miteinbezug des Pflegepersonals erreicht werden.

Als Therapieziele ließen sich im Sinne der Betrachtung des Klientensystems (Klientin/Pflegepersonal/Angehörige) vor allem Wünsche nach Angstabbau und vermehrter Selbständigkeit feststellen, die Klientin selbst äußerte sich hierzu erst im Therapieverlauf. Therapiefrequenz 2×30 Minuten/Woche.

Therapieverlauf von Frau X., aus dem Blickwinkel des Klinischen und Professionellen Reasonings

Therapieeinheit 1: Kontaktaufnahme & Befundung

Die Kontaktaufnahme mit Frau X. gestaltete sich von Beginn an schwierig, möglich, dass vor dem Hintergrund der paranoiden Inhalte mein Geschlecht eine Rolle hierbei spielte. [SR—Wissen über psychiatrische Symptome im Allgemeinen und deren individuelle Ausprägung bei dieser Klientin]. Eine strukturierte Befunderhebung, insbesondere eine kognitive Testung, war aus diesem Grund nicht möglich und erschien mir auch nicht sinnvoll [PR—Die Klientin ist in ihrer Umgebung orientiert und im Alltag großteils selbständig], mit Unterstützung des Pflegepersonals (Vorstellung meiner Person, Einleitung eines Gesprächs) [KR/IR—Was muss gegeben sein, damit die Klientin mit mir in Kontakt treten kann? Wie kann ich dies ihr und dem Pflegepersonal vermitteln?] war die Anbahnung eines Initialkontakts möglich, die Klientin blieb im Gespräch jedoch stets zumindest reserviert und eher unzugänglich [IR/SR—Wie gibt sich die Klientin im Kontakt? Wie gut ist sie affizierbar? Wie flexibel ist sie in ihrem Gesprächsverhalten?].

Therapieeinheit 2: Einbeziehung von Bezugspersonen

In der zweiten Einheit konnte ein besserer Kontakt hergestellt werden, als Therapiemaßnahme kam ein gemeinsamer Spaziergang mit einer der Mitbewohnerinnen, zu denen sie engeren Kontakt pflegt, zur Anwendung [KR/IR—Was muss gegeben sein, damit die Klientin die Erfahrung machen kann, dass ihr während der Therapie keine Gefahr droht? Wie kann ich erreichen, dass ihre Mitbewohnerin uns begleitet? Wer unterbreitet der Klientin dieses Angebot?]. Während des Spaziergangs wurden mit der Klientin eigene Perspektiven bezüglich der ergotherapeutischen Behandlung besprochen [IR/NR—Wie kann die Klientin von der Behandlung profitieren? Was ist ihr wichtig? Bestehen ihrerseits konkrete Betätigungsanliegen?], sie äußerte in dieser Einheit, dass sie gerne mit Hanteln Gymnastik für die Arme machen würde, dies wurde für die nächste Einheit vereinbart.

Therapieeinheit 3: Widerstand & Emotionaler Aufruhr

In der dritten Einheit wurden gummierte Leichthanteln mitgebracht, die initiale Kontaktaufnahme erfolgte wiederum mit Unterstützung des Pflegepersonals [KR/IR/SR—Das könnte wieder funktionieren. Hat gerade jemand Zeit? Kenne ich die Pflegeperson schon, oder muss ich den Sachverhalt neu erklären? Lässt sich auf diese Weise ein Ritual mit der Klientin entwickeln?]. Die Klientin wirkte gegenüber den Hanteln völlig ablehnend, äußerte, dass man sie als alte Frau in Ruhe lassen solle, ließ sich aber durch das Pflegepersonal motivieren zumindest einen Spaziergang im Innenhof zu unternehmen [SR/IR/ER—Wie ausgeprägt ist die Gedächtnisstörung? Hat sich an der paranoiden Symptomatik etwas verändert? Lässt sich das ablehnende Verhalten durch die Gesprächsführung beeinflussen? Was wäre statt den Übungen mit den Leichthanteln sinnvoll? Vor dem Hintergrund ihres Betätigungsverhaltens bezüglich der Spaziergänge Mobilitätstraining zur Sturzprävention auf verschiedenen Untergründen im Hof? Ich kann und will sie zu nichts zwingen, Therapie ohne Klientin wird nicht funktionieren…].

Die Klientin begleitete mich durch die Doppeltüre auf den Innenhof, drehte aber während einer kurzen Wartezeit (Querverkehr) wieder um und sagte, dass sie ins Zimmer zurückgehen werde, sie wolle keine weitere Ergotherapie mehr, sie wirkte in der Situation sehr agitiert, aufgebracht und verschreckt [SR/IR—Wie sind Körpersprache, Gestik und Mimik der Klientin? Reagiert sie im Gespräch noch flexibel oder wirkt sie eingeengt?].

Im Beisein des Pflegepersonals wurde im Aufenthaltsraum ein klärendes Gespräch geführt, meinerseits wurde gegenüber der Klientin festgehalten, dass sie niemand zu etwas zwingen wolle und könne und dass eine weitere Behandlung keinen Sinn habe, wenn sie selbst keinen darin erkennen könne [IR/NR/ER/KR—Wie kann ich erreichen dass sich die Klientin von dieser, für sie belastenden, Situation gut erholt? Wie kann ich ihr Sicherheit und ihr Recht auf Selbstbestimmung vermitteln? Wie lässt sich unsere (kurze) gemeinsame Geschichte gut abschließen? Ist ein Therapieabbruch der richtige Weg, gibt es noch andere Möglichkeiten?].

Therapieabbruch

Nach diesem Vorfall traf ich die Entscheidung zum Abbruch der ergotherapeutischen Behandlung von Frau X., einerseits weil kein offensichtlicher, konkreter Auftrag aus dem Klientensystem umsetzbar erschien, andererseits hatte ich das Gefühl, dass die Therapiestunden der Klientin eher schadeten als nützten und ihr Lebenssystem hauptsächlich irritierten [SR/ER—Was ist mein Auftrag? Von wem geht er aus? Profitiert die Klientin aktuell von einer Behandlung? Ergibt mein Auftrag noch Sinn?]. Abschließend wurde im Rahmen eines Telefonats mit der Tochter der Klientin vereinbart, abhängig vom Zustand von Frau X., in ca. sechs Monaten einen neuen Versuch zu wagen, in der Zwischenzeit wurde eine weniger intensive Kontaktaufnahme mit Frau X. im Rahmen meiner regelmäßigen Besuche anderer Klientinnen und Klienten vereinbart [NR/IR/KR—Wie sieht die Tochter den Therapieverlauf? Wie kann ich ihr diesen am besten verständlich machen? Bestehen ihrerseits noch Fragen? Unter welchen Voraussetzungen kann ein Kontakt mit Frau X. gehalten und vorhandene Angst abgebaut werden?].

Gegenüber dem Pflegepersonal wurde diese Vereinbarung kommuniziert, eine ärztliche Kontrolle der medikamentösen Therapie wurde angeregt [IR/NR/SR—Wie transportiere ich diese Inhalte aus einem Teil des Klientensystems (Angehörige) in einen anderen (Pflegepersonal)? Wie geht die „Geschichte“ in den nächsten Monaten weiter? Hat sich die Symptomatik generell verschlechtert, ergibt eine fachärztliche Kontrolle Sinn?].

Fazit?

Ich bin (damals wie heute) überzeugt die situationsadäquat „richtige“ Entscheidung getroffen zu haben, in der damaligen Situation war das Vorgehen eher eine „Bauchentscheidung“, heute bietet mir das Klinische und Professionelle Reasoning erweiterte Kategorisierungsmöglichkeiten meiner therapeutischen Denkprozesse, und ermöglicht es mir, meine Entscheidungen gegenüber mir selbst, Klientinnen und Klienten, Pflegepersonen, Angehörigen, Betreuerinnen und Betreuern und anderen Personen transparenter zu argumentieren und nachvollziehbarer darzustellen.

Wie sieht die Lage bei euch aus? Verwendet ihr KPR bewusst in der therapeutischen Praxis? Habt ihr Gedankengänge, die sich im KPR wiederfinden lassen? Und vor allem: Wie hättet ihr an meiner Stelle gehandelt? Der Kommentarbereich ist freigegeben…

Weiterführende Literatur

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