Subluxation – „Jeder kennt sie, jeder hasst sie“

„Eine Subluxation bezeichnet eine unvollständige Ausrenkung eines Gelenks, wobei der Gelenkkopf sich noch teilweise in der Gelenkspfanne befindet.“ Bezogen auf die obere Extremität bedeutet dies eine Fehlstellung des Humeruskopfes in Bezug zur Pfanne. Dieses Phänomen zeigt sich bei 80% aller Patienten mit einer Hemiplegie in der Frühphase. [P.M. Davies] (Artikelbild von Timothy Krause via Flickr)

Pathomechanismen

Um eine Subluxation adäquat behandeln zu können, müssen wir uns zunächst über die möglichen Ursachen der Entstehung Gedanken machen:

Knöchern betrachtet, sind am funktionellen Einsatz der oberen Extremität immer mindestens 7 Gelenke beteiligt. Dazu gehören im Bereich des Schultergürtels das Glenohumeralgelenk (GHG), das subacromiale Nebengelenk, das scapulohumerale Gleitlager, das Acromioclaviculargelenk (ACG) sowie das Sternoclaviculargelenk (SCG). Diese Gelenke sind direkt an der Bewegungsausführung beteiligt, indirekt kommen gelenkige Verbindungen im Bereich des Thorax (sternocostal) und der Wirbelsäule bis hin zur LWS hinzu.

Wichtig ist es, die Faktoren der Stabilisation im Bereich des Glenohumeralgelenks zu betrachten, um die Ursachen einer Subluxation besser verstehen zu können. Hierzu zählen die muskuläre Führung der Scapula (M. Trapezius; M. Rhomboidei maj./min.; M. Levator Scapulae; M. Serratus Anterior; M. Pectoralis min.; M. Subclavius), der obere (straffe) Kapselanteil, das Lig. Coracohumerale, das Z-Band (Lig. Glenohumerale), sowie das Labrum Glenoidale.

Nun folgt die eigentliche Unterscheidung zweier Haltemechanismen. Diese werden irrtümlicherweise meist vernachlässigt, stellen aber für unsere Behandlung einen erheblich auschlaggebenden Faktor dar.

Der erste, uns meist bekannte Mechanismus, ist die Sicherung des Humeruskopfes durch die Rotatorenmanschette (M. Supraspinatus; M. Infraspinatus; M. Teres minor; M. Subscapularis). Hierbei kommt es zur Zentrierung der Humeruskopfes in der Gelenkpfanne vor (bei Bewegungsinitiierung) und während der Bewegung. Hierbei sprechen wir also vom „aktiven Haltemechanismus“.

Mac Conaill und Basmaijan stellten jedoch fest, dass die schultergelenksumgebenden Muskeln keine elektrisch ableitbare Aktivität bei herabhängendem unbelastetem Arm zeigen. Daraus geht hervor, dass es einen passiven Mechanismus der Stabilisation des Glenohumeralgelenks geben muss. [Caillet R. The shoulder in Hemiplegia] Dieser beschriebene „passive Haltemechanismus“ besteht aus einem gestrafften oberen Kapselanteil, dem Lig. Coracohumerale, dem Labrum Glenoidale sowie einer korrekten Stellung der Fossa Glenoidale nach cranial/ventral/lateral. Das heißt unter genauerer Betrachtung, dass für den passiven Haltemechanismus das Alignment der Scapula auf dem Rumpf ausschlaggebend ist, um die Fossa Glenoidale korrekt auszurichten.

Dieses Phänomen ist am Patienten deutlich zu sehen. So können wir beispielsweise bei der Befundung eine Subluxation palpieren, fordern wir den Patienten allerdings auf Bewegungen auszuführen verschwindet diese häufig sofort. Ebenso ist festzustellen dass eine Subluxation meist mit einem Malalignment der Scapula (Scapula alata, Scapula tipping, defizitärer SHR, etc.) einhergeht. Kommt es hier allerdings zur passiven Korrektur der Scapula durch den Therapeuten, löst sich zumeist auch die Subluxation auf.

Relevanz für die Befunderhebung

Bei der Befundung ist es daher wichtig, die Subluxation „nebenbei“ zu palpieren, damit dieser Teil für den Patienten keinen Aufforderungscharakter hat und sich der Tonus nicht erhöht (Bewegungsinitiierung führt zu aktiven Haltemechanismus), ebenso sollten die Tonussituation, sowie das Alignment des gesamten Rumpfes (Lateralflexion, BWS-Flexion, etc.) von Interesse sein. Gerade die scapulastabilisierenden Muskeln sollten hierbei forciert werden.

Beispiel: Ein Hypotonus der M. Serratus anterior führt zu einer typischen Scapula alata am medialen Rand und mangelnder Außenrotation / Abduktion der Scapula. Somit kann die Gelenkpfanne nicht adäquat nach cranial/ventral/lateral ausgerichtet werden um den Humerus zu stabilisieren.

Das heißt hyper- oder hypotone Muskelzüge bringen einerseits die Scapula aus dem Alignment und verändern andererseits die Humerusposition in Bezug zur Fossa Glenoidale.

Relevanz für die Therapie

Ist der passive Haltemechanismus gestört, findet sich (wie bereits erwähnt) das Problem meist proximal, in diesem Falle im Bereich des hyper- oder hypotonen Rumpfes, sowie dem resultierendem Malalignment. Deshalb besteht die erste Intervention darin, den Rumpf zu behandeln und in JEDER Ausgangsstellung auf ein korrektes Alignment zu achten, um die proximale Stabilität und die adäquate Aufrichtung des Rumpfes zu fördern. Kann dies vom Patienten übernommen werden, sollten aufbauend auf die Rumpfstabilität dynamische Anteile und die selektive Bewegung des Rumpfes folgen. Dies ist von Bedeutung, wenn wir Stellreaktionen provozieren oder Gegenstände transportieren. Das Stichwort „posturale Kontrolle“ ist hierbei von großer Bedeutung.

Als nächstes sollte an der Scapula gearbeitet werden, um das Alignment zwischen Scapula und Rumpf wieder herzustellen. Gerade in diesem Bereich kommen wir durch eine genaue Befundung schneller zum Ziel. Es sollten hier aktiv und passiv Strukturen in ihrem Tonus reguliert und anschließend mit adäquaten Alignment in Aktion gebracht werden. Häufig kann   ein Placing bzw. Holding der Scapula innerhalb der Therapie gute Fortschritte bringen. Auch taktile Reize sollten in diesem Bereich gesetzt werden. Da Patienten meist zu einem Hypertonus der Flexoren neigen, sollte ein aktives neuromuskuläres Training stattfinden. Das heißt, eine einseitige Aktivierung der Extensoren wird uns nicht zum Ziel bringen, wenn die genannten Flexoren ständig gegenhalten. Deshalb ist es wichtig die exzentrische Muskelaktivität der Flexoren zu forcieren, damit die einzelnen Strukturen auch antagonistisch wirken können.

Wollen wir an der oberen Extremität des Patienten arbeiten, sollten wir das vorerst in geschlossener Kette tun. So hat der Patient die Möglichkeit, sich mehr auf das Alignment Scapula/Rumpf zu konzentrieren, wodurch der Tonus besser reguliert werden kann. Eine mögliche Aufgabenstellung könnte in diesem Fall so aussehen:

„Beide Unterarme des Patienten liegen auf dem Tisch. Nun soll eine Flexion im Rumpfbereich (Bewegungseinleitung oberer Rumpf) ausgeführt werden. Die Aufgabe des Patienten ist hierbei, dass beide Arme unverändert auf dem Tisch liegen bleiben.“

Selbst Sequenzen solcher Art sind für die meisten Patienten nur sehr schwer auszuführen und erfordern viel Übung und Konzentration. Weiterführend können sämtliche Armaktivitäten (auch kontralateral) durchgeführt werden, um das Erreichte zu fördern und zu stärken.

Der Rumpf ist die Basis unseres Körpers – ist unser Rumpf nicht (mehr) in der Lage sich gegen die Schwerkraft zu behaupten, macht es wenig Sinn, an die Extremitäten „Gewichte“ anzuhängen. Distale Bewegungen können nur adäquat erfolgen, wenn sie proximal stabilisiert werden können – auch wenn die größtmögliche Selbstständigkeit des Patienten im Alltag stets unser Ziel ist, kann der Weg dahin häufig funktionell sein.

Literatur


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